宫颈癌筛查结果异常的管理
宫颈癌筛查结果异常包括宫颈细胞学异常、高危型HPV阳性(包括HPV 16、HPV 18阳性及其他12型阳性)。
(一)高危型HPV阳性作为初筛时的处理
高危型HPV阳性处理见图9-5。
图9-5 高危型HPV阳性的处理流程
因年轻女性是HPV感染的高峰年龄,建议高危型HPV检测用于30岁以上女性。
(二)宫颈细胞学异常的处理
宫颈细胞学是以形态学的变化评估肿瘤的发生发展。宫颈涂片取材自宫颈鳞柱交接部位的脱落细胞,脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同,且无组织结构。因此,宫颈细胞学结果作为筛查结果,不能作为疾病的确定诊断,不能以此作为临床处理的依据。宫颈细胞学异常的处理是指以细胞学作为初筛方法的异常细胞学的处理,见图9-6。
图9-6 宫颈细胞学异常的处理流程
①不能行高危型HPV检测或分型时,可行阴道镜检查
1.细胞学ASC-US处理 在异常细胞涂片中,ASC-US占50%以上,是最常见的细胞学异常类型。人群中ASC-US的发病率为5%左右。ASC-US女性中HR-HPV感染率为31%～60%,可反映不同病理变化过程,包括高危型HPV感染、CIN、癌、炎症及萎缩等。ASC-US的可重复性差。细胞学ASC-US中经宫颈活检诊断CIN 2～3的概率在10%以下,浸润癌风险低,为0.1%～0.2%。由于造成ASC-US的原因诸多,容易发生诊断不足或过度诊断是临床处理中的难题。(https://www.daowen.com)
特殊人群的ASC-US处理:妊娠期可以按照图9-6处理,也可以延迟至产后处理。21～24岁女性可选择细胞学随访。
2.细胞学ASC-H的处理 ASC-H在人群中的平均检出率为0.42%。在ASC中,ASC-US约占90%,ASC-H约占10%。ASC-H的细胞改变具有HSIL的特征,但诊断HSIL的证据不足,多与高危型HPV感染有关。宫颈活检诊断CIN 2～3的概率为24%～94%,不同医疗机构或医师之间变化较大。对于细胞学ASC-H,不论HR-HPV是阳性或阴性,均应直接转诊阴道镜检查。
3.细胞学LSIL处理 LSIL在人群中平均检出率为0.9%,LSIL大多预示HPV感染。Meta分析显示,LSIL的高危型HPV阳性率为83%。初次阴道镜发现≥CIN 2的概率为12%～16%。
特殊人群的LSIL处理:①妊娠期LSIL。可以按照图9-6处理,若孕妇不接受阴道镜检查,也可以延迟至产后处理。②21～24岁。可选择细胞学随访,如随访中细胞学异常,则转诊阴道镜。③老年妇女。若年龄＞60岁,建议选择高危型HPV检测,也可按照图9-6处理。
4.细胞学HSIL处理 细胞学HSIL并不常见,国外有报道细胞学HSIL在人群中平均检出率为0.45%。阴道镜指导下宫颈活检诊断≥CIN 2的概率为70%～75%,Leep锥切术切除标本诊断≥CIN 2的概率为84%～97%,浸润癌为1%～2%。当细胞学为HSIL应立即转诊阴道镜检查。
5.细胞学AGC处理 细胞学AGC约占受检人群的0.5%,其中高危型HPV感染率约为20%。细胞学AGC往往与宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等一系列肿瘤性病变相关,但也可由反应性细胞改变、息肉等良性病变造成。有研究报道细胞学AGC经组织病理学诊断CIN 2～3的概率为9%～54%,AIS为0～8%,宫颈浸润癌为1%～9%,不同医疗机构和医师之间差别较大。如果细胞学考虑为子宫内膜来源的AGC,可以选择先做分段诊刮,如未见异常,再做阴道镜检查。
(三)细胞学联合高危型HPV检测结果异常的处理
近50年来,宫颈细胞学对于降低宫颈癌发病率和死亡率的有效性得到了时间的检验。国际上宫颈癌筛查和管理指南主要基于单独细胞学筛查结果所提示的风险而定。随着HPV检测技术的出现,数据显示其可以显著提高细胞学的敏感性,细胞学和高危型HPV联合检测成为宫颈癌筛查的策略之一。对于联合筛查结果异常者的管理以单独细胞学筛查发生CIN 3＋的风险为参考依据,采用同等风险同等管理的方案指导临床。
美国一家健康机构在2014年进行的一项汇总研究发现,对于30～64岁的965 360例女性,细胞学LSIL的5年CIN 3＋的累积风险为5.2%,临床处理为直接转诊阴道镜。
高危型HPV阳性/ASC-US的5年CIN 3＋的累积风险为6.8%,高于LSIL风险,依据同等风险同等管理,支持直接转诊阴道镜。单独细胞学阴性者的风险为0.26%,3年重复宫颈癌筛查。高危型HPV阴性/细胞学阴性风险为0.08%,远低于0.26%的阈值,提示可以选择更长时间的筛查间隔(例如5年)。结合我国目前HPV检测现状及细胞学质量参差不齐的实际情况,提出图9-7所示的流程。
图9-7 宫颈细胞学＋HR-HPV联合检测结果异常的处理流程