AIS与锥切术

关于AIS的处理,无论是CSCCP相关指南,还是ASCCP相关指南,推荐的意见都是一致的,即在切除性诊断之后病理证实的AIS最好选择全宫切除术,可以选择锥切术＋术后密切随访。实际工作中,由于AIS年轻病例不占少数,有强烈的保留生育功能的愿望,主动选择锥切术的病例不少。那么,这部分病例的锥切手术安全吗?我们对湖北省妇幼保健院近年诊治的60例AIS的分析表明,32例选择进一步手术,28例选择锥切术＋术后密切随访。至2020年12月,随访时间1～10年,1例在CKC后第2次复查时发现AIS复发,行第2次锥切术,现术后9年在定期随访中。其他病例无复发。由于病例数较少,平均随访时间不长,还需要扩大病例、延长随访时间,继续观察研究。

为什么AIS的处理与HSIL不同?这是由AIS的病理特点所决定的。我们知道,AIS与HSIL不一样,第一,细胞学初筛误诊率高;第二,HPV阴性预测的作用不及HSIL;第三,AIS发病隐匿,病灶呈多点性和跳跃性,与早期浸润癌难以识别,且常常与浸润癌并存。这不仅仅给锥切手术带来了挑战,也给术后随访增加了难度。这种情况选择全宫手术相对安全且减少了随访的压力。如何保证术后随访的有效性和安全性?笔者认为,接诊医生必须有良好的妇科肿瘤基础,知晓AIS及腺癌的生物学行为,并有良好的细胞学检查及病理检查团队。

至于锥切手术是选择Leep锥切还是CKC,则存在争论。有专家认为,CKC优于Leep,因为Leep导致阳性切缘率更高。与CKC相比,Leep与AIS的阳性切缘风险增加1.55倍相关。Baalbergen和Helmerhorst的一项系统综述发现(2014年),Leep锥切临床不完全切除率(51%)明显高于CKC(30%)。另一项荟萃分析(2017年)则得出了不同的研究结论。这项研究纳入了18项研究结果,所有纳入的18项研究都报告了切缘阳性率,每个研究的结果各不相同。Leep组阳性率为44%(267/607),CKC组阳性率为29%(274/952)。合并荟萃分析显示了显著不同的结果(RR:1.55;95%CI:1.34～1.80;P＜0.000 01),无显著差异(P＝0.34)。再次锥切或子宫切除术后,Leep术后残留率为9.1%(17/186),而CKC术后为11%(39/350)。复发率在Leep组为7.0%(10/142),CKC组为5.6%(10/177)。两组残留率(RR:1.02;95%CI:0.60～1.72;P＝0.95)或复发率(RR:1.13;95%CI:0.46～2.79;P＝0.79)的差异无统计学意义。(https://www.daowen.com)

实际上,ASCCP指南意见是对AIS行切除性手术,并没有界定是Leep锥切还是CKC,我们在实际工作中要在熟知的前提下,选择最合适的方式。

蔡鸿宁