直肠肛门阴道瘘
一、概述
直肠肛门阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）或肛管阴道瘘（anovaginal fistula）是指女性直肠肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、气体由阴道排出。临床比较少见，直肠阴道瘘分为先天性和后天性两种。本章主要讨论后天获得性直肠阴道瘘。中医文献中有“阴吹”“交肠病”的记载。中医诊断“粪瘘”。
二、中医病因病机
中医学认为本病的发生多因先天不足，脏腑本虚，产后损伤，复感邪毒；或湿热下注，蕴结不散，血行不畅所致。
三、西医病因病理
后天性直肠阴道瘘病因复杂，常见于产伤、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻合口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪等人为外伤。
①肛门直肠周围感染脓肿形成后，如处理不及时或不当，脓肿可穿透直肠阴道膈导致瘘形成。
②硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织感染坏死而形成瘘。
③妇科肿瘤手术如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤直肠，如处理不当术后也易形成瘘。
④产科分娩过程中，如会阴保护不当或切开会阴位置偏向后正中位，也可导致直肠肛门阴道瘘的形成。
⑤直肠阴道贯穿伤可直接造成直肠与阴道间通道，伤后如未及时发现和处理极易形成直肠肛门阴道瘘。
四、临床分型
直肠肛门阴道瘘可发生于直肠阴道膈的任何部分，根据瘘口的位置将其分为三类：
1.低位瘘
瘘口位于齿状线处或其上方，在阴道开口于阴道系带处，及瘘位于直肠的下1/3，阴道的下1/2。
2.高位瘘
瘘口位于直肠的中1/3及阴道的穹窿处，近宫颈处需经腹修补。
3.中位瘘
即介于高位和低位瘘之间。
五、临床表现
（一）病史
多有肛门直肠部、妇科手术史，或妇女分娩过程中产伤病史。
（二）症状
本病的主要症状是经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖系统炎症。
①瘘孔较大：粪便经阴道排出，便稀时持续外流，无法控制。
②瘘孔较小：粪便成形，阴道内可少或无粪便污染，但阴道内不时出现阵发性排气现象，或有稀粪液由阴道流出。
（三）体征
1.肛门指诊
直肠后壁可触及凹陷或硬结，有的可摸到瘘管。
2.阴道指诊
阴道后壁可有凹陷性薄弱，并能探及粪便。
3.阴道窥镜检查
较大的直肠肛门阴道瘘，可直接见瘘孔；瘘孔较小者，可在直肠后壁见一颜色鲜红的小肉芽样组织，若从此处用探针检查，且同时用另一手食指放入直肠内，可直接触及探针。
（四）并发症
可发生严重的阴道炎、外阴瘙痒、渗液和皮痂，一般严重皮肤表皮脱落提示有直肠阴道瘘、放射性肠炎或克隆恩病并发瘘管。阴道瘘可引起泌尿、生殖道的逆行感染，如存在膀胱阴道瘘，会导致肾功能的进行性损害。
（五）辅助检查
本病一般通过询问病史，从阴道外口能看到瘘口位置及大小，即可以诊断。但对于较复杂的瘘口须进行特殊检查。X线倒置位摄片或经瘘口插管造影摄片可以确定瘘口位置、直肠末端位置以及与耻骨直肠肌的关系。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①一般根据原有疾病症状可以诊断。
②主要症状有阴道轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。
③必要时全身检查有助于治疗。
（二）鉴别诊断
1.膀胱阴道瘘
生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，又称尿瘘，漏尿为其主要症状。因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。
2.小肠瘘或结肠阴道瘘
除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠或钡餐透视协助诊断。
3.阴道后壁溃疡
溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌物，与直肠不相通。
4.直肠前庭瘘
会阴无肛门，正常肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时凹陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。检查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。
七、治疗
（一）治疗原则
直肠肛门阴道瘘一经形成，需手术治疗。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）气虚型
证候：产后遗粪不知，疲乏无力，面色少华，纳差，舌淡，苔白，脉缓弱。
治疗：补气养血涩肠。
方药：固肠煎加减。
2）湿热型
证候：产后瘘粪，阴道灼热，流脓，有臭气，纳差，口苦，口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。
治疗：清热解毒利湿。
方药：萆薢渗湿汤合二妙散加减。
（2）西医治疗
对粪便污染所致的阴道炎、尿道炎以及泌尿生殖系统的逆行感染，均应予以抗生素治疗。
（三）手术治疗(https://www.daowen.com)
1.手术原则
对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。阴道、直肠和肛门等手术所致的瘘如并发继发感染，特别是分娩造成的瘘，一般需局部炎症消退，组织恢复正常，受伤或已行修补术后3～6个月进行。
2.手术方法
适应证：直肠肛门阴道瘘。
禁忌证：①严重心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压患者。②血液系统疾病。③急性阴道炎、肠炎，发生粪瘘3个月以内。
术前准备：
①器械：组织钳2把、止血钳2把、手术剪1把、持针器1把、刀片、刀柄。
②药物：络合碘棉球、无菌干棉球、纱布，1号、0号、2-0号羊肠线或美容线，1号、7号丝线。
③术前5天高锰酸钾（1∶5000）坐浴，口服肠道抗生素，术前3天阴道冲洗，每天1次。
④术前3天给无渣饮食，术前1天给流质饮食，术前第2晚生理盐水灌肠1次，术前1天晚上清洁灌肠。
麻醉：连续硬膜外阻滞或全身麻醉。
体位：截石位。
手术步骤：
①单纯直肠肛门阴道瘘修补术：
a.以络合碘常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾。
b.于瘘孔周围做环形切开（图13-1）。
c.用鼠齿钳夹住阴道切口边缘，锐性分离，使阴道与直肠壁分开
d.用2-0肠线（或美容线）行间断褥式缝合瘘孔（图13-2）。
图13-1 瘘孔周围环形切开
图13-2 缝合直肠瘘孔
e.用2-0肠线（或美容线）间断褥式缝合阴道肌层（图13-3）。
f.0号羊肠线间断缝合阴道黏膜（图13-4）。
②经肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术：
a.麻醉取效后，常规消毒铺巾。切开瘘孔周围的黏膜、会阴体的皮肤、皮下组织及肛门括约肌，形成会阴Ⅲ度裂伤的伤口（图13-5）。
b.锐性分离瘘孔周围的阴道黏膜，并充分游离（图13-6）。
图13-3 缝合阴道肌层
图13-4 缝合阴道黏膜
图13-5 切口
图13-6 分离瘘孔周围阴道黏膜
c.正中剪开阴道后壁黏膜（图13-7）。
d.剪去瘘孔四周的疤痕（图13-8）。
图13-7 正中剪开阴道后壁黏膜
图13-8 剪去瘘孔周围黏膜
e.2-0肠线（或美容线）间断缝合直肠壁，将边缘向肠内翻入（图13-9）。
f.2-0肠线（或美容线）间断褥式缝合直肠前壁筋膜（图13-10）。
g.7号丝线间断缝合肛门括约肌2～3针（图13-11）。
h.1号肠线间断褥式缝合肛提肌3～4针（图13-12）
i.剪去多余的阴道黏膜，用0号肠线（或美容线）间断缝合；用1号丝线间断缝合会阴部皮下组织及皮肤（图13-13）。
图13-9 间断缝合直肠壁
图13-10 缝合直肠前壁筋膜
图13-11 缝合肛门括约肌
图13-12 缝合肛提肌
图13-13 缝合会阴部皮肤
术后处理：①保持会阴部清洁。②术后留置导尿管5天。③术后进食无渣半流质饮食。④保持软便，必要时给缓泻剂。⑤术后5天排便后拆线。⑥应用抗生素，预防感染。
术中注意点：①切除瘘孔周围瘢痕组织充分，以免影响瘘孔愈合。②充分分离直肠与阴道壁，分层缝合。③缝合直肠壁，边缘要向肠腔内翻入。④缝合直肠壁后应更换手套，以免裂口感染。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改变，伤口不愈合。
九、预防与调护
①正确处理异常分娩。
②缝合会阴侧切伤口或会阴撕裂伤口时，缝线不穿透直肠壁，一旦发现缝线穿透直肠壁应立即拆除重建。
③术中注意保护阴道直肠壁。