第一节 大肠息肉
一、概述
大肠息肉（cokic polyp）为一笼统的临床诊断名词，是大肠黏膜的隆起性病变的总称。大肠息肉在直肠部位最多，占45%；乙状结肠次之，占25%。从病理类型分布上来看，大肠息肉各种病理类型的构成比，由于受检查手段、病例来源、构成、地区因素等的影响，文献报告有较大的差异。国内报道以腺瘤性息肉多见，腺瘤在整个肠道的分布不均匀，以直肠、乙状结肠内多见。直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠的分布分别为48.1%、27.5%、4.2%、5.4%、10.8%。
大肠息肉的发病年龄除家族性及幼年性息肉可见于少年期外，一般多见于中年以后，尤其是60岁以上的老年人发病率更高。男、女发病率无显著性差异。
本病属中医的“肠瘤”，在中医文献中属于“肠覃”“樱桃痔”等范畴。
二、中医病因病机
中医学认为息肉的发生与饮食不节、劳倦内伤、情志失调及先天禀赋不足等因素有关系。
1.湿热下注
过食肥甘厚味、辛辣醇酒，致湿热内生，湿邪郁久化热，湿热蕴结，下注大肠，导致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚，蕴结不散，息肉乃生。
2.气滞血瘀
饮食不节，劳倦过度，导致脾胃运化功能不足，湿邪内生，下注大肠，经络阻塞，瘀血、浊气凝聚不散，日久发为息肉。
3.脾气亏虚
先天禀赋不足或思虑过度，忧思不解，郁结伤脾，脾气不行，水湿不化，津液凝聚成痰，痰气郁结于大肠，则化生息肉。
三、西医病因病理
（一）病因
1.饮食因素
大肠息肉在不同地区的发病率有所不同。根据流行病研究显示，高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食者大肠息肉及大肠癌的发病率相对较高，提示大肠息肉可能与饮食习惯有关。
2.感染因素
肠黏膜长期受到慢性炎症的刺激，可导致肠黏膜上皮异常增生而形成息肉。
3.遗传因素
多见于家族性息肉病，它是一种常染色体显性遗传性疾病，患者的下一代中约50%有被遗传的可能，其外显率为95%。
4.物理刺激
长期干硬的粪便或便中异物对肠黏膜的刺激或损伤，使肠黏膜上皮细胞的正常死亡、脱落、增生过程中发生异常改变，形成息肉。
（二）病理
大肠息肉有不同的组织学分类，各种类型的大肠息肉的主要病理学特点如下：
1.腺瘤
大肠腺瘤（adenoma）是大肠良性上皮性肿瘤。正常时大肠黏膜表面及肛腺隐窝素的上1/3段均为成熟细胞。腺瘤由于细胞分裂的正常控制已丧失，细胞分裂不受限制，有丝分裂活动贯穿隐窝全长，直至表面，细胞亦不分化成成熟的杯状细胞和吸收细胞。镜下组织学变化主要有3种：腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤及绒毛腺管状腺瘤（又称混合状腺瘤）。
（1）管状腺瘤
管状腺瘤大小可以从黏膜轻度隆起到阻塞肠腔的分叶状肿物，临床多在1cm左右，腺瘤多有蒂（图14-1、图14-2）。光镜下主要表现为腺体增生，由许多排列紧密的腺体组成。分化好的腺瘤由有分泌功能的单层高柱状上皮组成，上皮细胞的大小、形态，细胞核的位置和染色的深浅，杯状细胞的多少与正常上皮相比均无明显异常。腺体之间有少量纤维组织和血管组织，腺上皮增生明显时，可向管腔内突出或呈假复层排列，但腺体的基膜保持完整。严重者腺上皮细胞的形态及染色也可呈不典型的增生性改变，核分裂增多；若进一步发展，腺体细胞可出现显著的多形性，并有间质浸润，为重度不典型增生表现；进一步发展则出现癌变。
图14-1 大肠息肉
图14-2 大肠腺瘤
（2）绒毛状腺瘤
绒毛状腺瘤（villous adenoma）又称为乳头状腺瘤。绒毛腺瘤多基底宽阔，无明显蒂，与肠壁紧密连合，蔓延范围较大，可侵及大部分肠周径，有的充满直肠壶腹；表面呈粗颗粒状，丝绒状或粗绒毛状，分成小叶，形似海绵；红色或淡红色，常有黏液覆盖；质软如海绵，轻触容易出血，多是单发，见图14-3、图14-4。光镜下见：有能分泌黏液的单层柱状上皮，或单层或复层的异型上皮，核大，染色深，核仁分裂增多。癌变倾向极大，约为40%，被认为是一种癌前病变。
图14-3 巨大绒毛状腺瘤
图14-4 绒毛状腺瘤
（3）混合状腺瘤
混合状腺瘤又称为管状绒毛状腺瘤，是上述管状腺瘤和绒毛状腺瘤的混合表现。在混合状腺瘤中，绒毛状在20%～80%之间，＜20%为管状腺瘤，＞80%为绒毛状腺瘤。
2.幼年性息肉
幼年性息肉（juvenile polyp）是一种错构瘤，又称为儿童型息肉，好发于10岁以下儿童。主要症状多为血便或黏液便。息肉呈球形或卵圆形，表面光滑，粉红色，多为单发、有蒂息肉，一般不会转化为癌。青春期后有自行脱落或退化的趋势。镜下见息肉本身为细胞、血管组织，并有大小不等的囊腔。其黏膜表面表层多与正常杯状细胞的形态和排列相同，核较小，位于基底部，细胞质内充满黏液。腺管排列比正常黏膜松弛，腺管间为炎性的松弛结缔组织，上皮细胞变短，黏膜固有层疏松，有炎性细胞浸润。息肉内缺乏黏膜肌，蒂与体连接处常有坏死，容易自行脱落。
3.增生性息肉
增生性息肉又称为化生性息肉。主要见于直肠与左半结肠，常为多发性无蒂的结节状，表面光滑，粉红色，突出于黏膜皱褶表面，直径多小于5mm，部分有蒂的直径较大，但很少超过1cm。增生性息肉的病理特点是黏膜上皮细胞的过度成熟化，上皮细胞的分裂和增生超过了表面细胞的脱落，造成细胞周期更新的一个轻度失衡。增生性息肉一般不恶变，恶变偶见于其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。
4.炎性息肉(https://www.daowen.com)
炎性息肉（inflammatory polyp）又称为假性息肉，是较严重的结肠炎恢复过程中黏膜溃疡修复时形成的一种结节。息肉呈粉红色，表面光滑或颗粒状，多无蒂，较大者可有蒂，多有轻度充血，部分表面粗糙或有轻度糜烂，见图14-5、图14-6。光镜下见：息肉间质中有炎性细胞浸润或肉芽组织形成，息肉表面可以是正常的上皮或再生的上皮，细胞分化好，无不典型增生。临床上将溃疡性结肠炎形成的息肉称之为假息肉，因息肉多是由于深达黏膜下层的溃疡相互沟通，由黏膜层形成的突起，多分布在结肠溃疡的边缘。
图14-5 炎症性息肉
图14-6 炎症性息肉
四、临床表现
大多数大肠息肉起病隐匿，早期临床常无任何自觉症状。一般是在有并发症时，或是在行结肠镜检查时，或是X线钡剂灌肠造影时发现。
（一）症状
1.肠道刺激症状
主要表现为腹泻或排便次数增多，继发感染时可出现黏液脓血便。
2.便血
是临床上最常见的症状之一，多呈鲜红色或暗红色。或仅有粪便潜血试验阳性，或黏附于粪便表面，出血量一般不多。大便带血是管状腺瘤最常见的症状，绒毛状腺瘤则多见黏液血便。一般引起下消化道大出血较少见。
3.脱出
低位直肠息肉若蒂部较长，可脱出肛门外。若息肉较大须用手还纳，如不能还纳则可能出现嵌顿、坏死，甚至蒂部撕裂引起大出血。
4.全身症状
大肠息肉多数无明显全身症状，如为多发性息肉，且病程较长，长期慢性的出血可导致贫血、消瘦，儿童可以导致营养不良及发育迟缓等。反复腹泻可发生低钾血症等电解质紊乱。
5.其他
较大的结肠息肉偶可使肠蠕动增强，引起肠套叠，出现腹部绞痛及肠梗阻等症状；多发性或息肉瘤体较大时，还可产生腹痛、便秘、腹泻及排便习惯改变等症状。蒂部细长的息肉可发生蒂扭转，有时坏死后可自行排出。
（二）体征
大多数的大肠息肉都无特殊体征，只有低位的直肠息肉通过直肠指诊才能触及，指诊时若能触及质韧、带蒂或无蒂光滑的肿物时，应考虑是息肉的可能。
（三）辅助检查
1.大便潜血试验
大便潜血试验室初筛的检查方法，简便易行。
2.内窥镜检查
内窥镜检查可了解整个大肠息肉的部位、大小、数目、形态，是大肠息肉最有确诊意义的检查手段。它不但可以作为明确诊断的手段，同时也是大肠息肉治疗的重要手段之一。
3.放射检查
钡剂灌肠对于大肠息肉的诊断有一定的局限性，但可以作为内窥镜检查的补充方法，提高对大肠息肉的检出率。
4.活组织病理检查
可通过内窥镜钳取组织后做病理学检查，或行息肉切除以确定息肉的性质。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
①有大肠息肉的家族史。
②有便血或黏液血便、腹泻、里急后重感、肛门肿物脱出等症状。
③直肠指诊可触及柔软、光滑、活动有蒂或无蒂的肿物。
④内窥镜检查可见有蒂或广基息肉状病变，表面为黏膜样组织，可单发或多发。
⑤病理学检查可明确病变组织的性质。
（二）鉴别诊断
1.内痔
同样以便血及肛门肿物脱出为主要临床表现，但内痔便血是以便纸染血、便时肛门滴血或一线如箭的喷射状出血，脱出痔核质软无蒂，位于齿线以上；而息肉呈圆形，表面不光滑，有时呈颗粒样，粉红或暗红色，可有蒂，多位于直肠的中下段。
2.结直肠癌
可有大便习惯的改变、如便血、便秘、腹泻、腹胀、腹痛等症状。通过结肠镜检查及镜下活检有助于明确诊断。
3.肛乳头肥大
肥大的肛乳头脱出常常被误诊为直肠息肉。肛乳头肥大位于齿状线附近，脱出肛外多数有蒂，脱出物色苍白，质稍韧，可呈分叶状。
4.淋巴瘤
发病与肠黏膜炎症有关，多在直肠、乙状结肠末端，肿块较少，直径在1～2mm，形态不规则，呈有蒂或无蒂的结节，黏膜完整，灰白色，不常有充血或溃疡。显微镜下见有黏膜炎症表现，纤维肉芽组织，腺体增生，增生黏膜下有淋巴细胞聚集，多是大淋巴细胞。