大肠息肉病
当肠道广泛出现数目多于100粒的息肉时，称之为息肉病。临床上常见的有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jegher综合征）等。
家族性腺瘤性息肉病
一、概述
家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病，男女均可发病。表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。本病有明显恶变倾向，如不治疗常于40岁左右死于肠癌。并发的肠癌为多发性，较一般肠癌病人中多发癌的发生率高12倍，且恶变后发展块，扩散早，预后差。中医属“肠瘤”范畴。
广义地讲，FAP包括以下几种疾病：①“经典”的家族性腺瘤性息肉（CFAP）；②Gardner综合征；③伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot综合征，也称为Crail综合征；④轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）；⑤遗传性扁平型息肉综合征；⑥遗传性硬纤维瘤病。
二、中医病因病机
因先天禀赋不足、湿热下注，肠道气机不利，瘀血浊气凝聚，或风气客于肠中，气血搏结而成。
三、西医病因病理
（一）病因
属常染色体外显遗传性疾病，其致病基因为APC基因。本病有“完全性外显率”，患者子女约50%受累；也可由于基因突变，而以散发病例出现。
（二）病理
家族性腺瘤性息肉病具有三大特点：
1.多发性
与非家族性结肠多发性腺瘤的区别除有家族史和遗传性外，腺瘤数目是一大特点，一般在100个以上，可多达5000个，平均1000个。
2.多形性
在同一个标本中不但腺瘤大小不一，数毫米至数厘米，但90%＜0.5cm，仅1%＞1cm，既有广基的，又有带蒂的；有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤，但多为管状腺瘤，因此大体形态上有光滑的、分叶状的，或不规则的息肉同时存在，见图14-7、图14-8。在显微镜下可见从单纯的腺体增生到腺体性肿瘤，细胞分化不一，甚至癌变。在部位分布上以直肠和乙状结肠为高发和密集，但整个结肠都有，分布明显不均匀，且直肠罕有幸免受累者。
3.癌变率100%
家族性腺瘤性息肉病是一公认的癌前病变，若不及时治疗，几乎都会发生癌。癌前期病程长短不一，平均为10年。并不是说每个腺瘤都将癌变，而是在众多的腺瘤中必有1～2个癌变。
图14-7 FAP手术标本（一）
图14-8 FAP手术标本（二）
四、临床表现
早期完全无症状，多在20岁前后出现症状。10岁前和40岁后出现症状者少。
（一）症状
1.肠道表现
（1）肠道刺激症状
为本病最常见的症状。息肉较多，合并肠道炎症或小溃疡时，有腹部隐痛、稀便、排便次数多、下坠感。少数病例腹泻严重，可出现脱水、酸中毒及电解质紊乱。
（2）便血
为常见或首发症状，间歇出现，血多附于粪便表面，鲜红，便血较多者可呈果酱样粪便，病史长者多有贫血表现，一次大量出血者不多见。
（3）消耗症状
由于病程长，肠道吸收功能不佳，而出现低热，精神疲惫、全身乏力、消瘦，皮肤干燥，缺乏弹性。
（4）息肉脱出
低位息肉容易脱出，在排便时有蒂者可脱出肛门，也可自行还纳。
2.肠道外表现
肠道外表现见表14-2所列。
家族性腺瘤性息肉病尚有广泛的肠外病变，大致可以分为以下三组：
（1）上消化道息肉
常发生在胃、十二指肠乃至胆道。胃息肉常发生在胃底及胃窦部，表现为腺体的扩张和囊性变，鲜有癌变；伴发的小肠腺瘤主要成簇生长在十二指肠乳头周围。
（2）眼、软骨和骨骼表现
如先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE）是一种特征性的黑色素沉着性眼底病，病理上表现为视网膜色素上皮增生并伴有黑色素颗粒沉着的肥大细胞成簇生长，可作为FAP早期诊断的特征性依据。下颌骨瘤也是本病的特征性表现。10%患者可以在四肢末端、肠壁和肠系膜发生硬纤维瘤病，一般呈多发性，呈无规律及浸润性生长，切除后易复发甚至加速生长。
（3）肠外恶性肿瘤
肠外恶性肿瘤发生率明显增加，如年轻女性FAP患者的甲状腺癌。
表14-2 FAP的肠外表现
（二）体征
一般患者无明显阳性体征。累及直肠者肛门指诊手指进入8cm左右可触及散在或密集隆起的息肉；有癌变时可触到癌性溃疡或肿块，指套染血。
（三）辅助检查
1.常规检查
血常规及大便潜血试验等检查是初筛的检查方法，简单易行。
2.X线检查
X线钡剂灌肠检查确定结肠病变的范围，表现为圆形和卵圆形充盈缺损和杯状影像，绒毛腺瘤的影像不规则，癌变的边缘不整齐，直径不到1cm的不易发现。
3.结肠镜检查
FAP诊断主要靠结肠镜检及病理检查。结肠镜下可见大量密集分布于全结肠的息肉，直肠尤为多见。随着年龄增长，息肉数目增加，体积变大，形态上从广基逐渐增大为有蒂，球形、梨形密集状，有如大杨梅或地毯样，大小数毫米至5cm，数目300～3000个不等，多为1000个左右，常以100个与多发性腺瘤为数目分界线。癌变在活检时可确诊。但有时最终癌变之确定，要在手术后病理大标本切片检查后做出。FAP时勿忽略上消化道的内镜检查，胃各处特别是体上部、穹窿都可见散在性粟粒状白色隆起（息肉）存在，十二指肠90%可见到白黄色小隆起，甚至小肠也有类似所见。
4.基因诊断
最近报告应用限制酶片段多态性分析，可较准确识别本病的基因标志，目前常用的检测方法有单链DNA构象多态性（SSCP）、变性高效液相色谱法（DHPLC）、Hetero-duplea分析、截短蛋白试验（PPT）及DNA直接测序等。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据2003年杭州召开的中国遗传性大肠癌协作组会议，FAP的诊断标准为：①大肠内弥漫腺瘤性息肉，100颗以上；或腺瘤性息肉不足100颗者，伴有家族史或先天性视网膜色素上皮肥厚（CHRPE）。
1.“经典”FAP的诊断
有家族史，青年时期即可发病，有腹部隐痛、腹泻、黏液血便等结肠息肉的症状，有先天性视网膜色素上皮增生，结肠镜下结肠内有数百枚息肉。病理检查为腺瘤样息肉为主，即可诊断本病；对于没有家族史，但是有上述典型表现的患者，也可诊断FAP，但是一定要详细追问家族史；可在知情同意的情况下，进行APC基因突变检测，一旦确诊本病，应对其家族中的相关成员进行肠镜随访。
2.特殊表型FAP的诊断
（1）Gardner综合征(https://www.daowen.com)
具有上述FAP的所有临床、病理和分子遗传学的特征，为APC基因种系突变导致的常染色体显性遗传性疾病。与经典的FAP相比，其肠外表现更加突出且变化多端。
区别于FAP有以下几个特征：①上颌骨和颅骨骨瘤或骨疣，为Gardner综合征特征性结肠外表现；②表皮样囊肿，较为常见；③硬纤维瘤，常发生于腹壁、肠系膜和腹壁后；④牙齿异常，包括多余齿或阻生齿，隐齿、缺齿、齿囊肿和上颌骨异常等；⑤甲状腺和壶腹周围癌；⑥其他肠外表现如胰腺炎、小肠类癌、肾上腺癌等。
（2）Turcot综合征
本综合征是大肠多发性腺瘤病合并中枢神经肿瘤（胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、垂体肿瘤），有并发肝结节样增生和多发性皮肤损害，包括黏膜咖啡斑、基底细胞痣和癌、皮脂溢性角化病等。有学者研究认为Turcot综合征可能包括两类不同的综合征，一类为伴脑髓母细胞瘤的患者，发病年龄轻，呈常染色体显性遗传，属于FAP；另一类发病年龄高，常伴有除髓母细胞瘤外的多形性恶性胶质瘤，可能属于癌家族。
（3）轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）和遗传性扁平腺瘤综合征（HFAS）
两者以往被认为可能是属于独立的遗传性息肉病，目前已被证实属于APC基因不同突变部位所致的FAP亚类。HFAS的特点是肠道息肉数目较少，息肉呈扁平状；AFAP的特点是息肉数目较少（少于100枚），息肉常呈扁平型，分布以右半结肠为主，较少累及直肠。可有肠外表现如胃底腺息肉、十二指肠息肉，但是先天性视网膜色素上皮增生表现少见。
（4）遗传性硬纤维瘤病
或称为遗传性侵袭性纤维瘤病，以顽固性、侵袭性局部生长为特征，多见于腹部，尤其多发于术后、创伤和产后患者。患者的结直肠息肉和骨瘤少见，常有结直肠腺瘤性息肉病和结直肠癌的家族史，无先天性视网膜色素上皮肥大。研究发现，本病也是因APC基因突变所致，被认为是FAP的一种特殊类型。
（二）鉴别诊断
1.Peutz-Jeghers综合征
又称黑斑息肉病，是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，有较高的外显率，男女均可携带这一遗传因子。主要表现为胃肠道多发性息肉，尤其好发于空肠和回肠，同时有皮肤、黏膜色素沉着。
2.幼年息肉病
亦称为黏液性或潴留性息肉。非真正肿瘤，是一种错构瘤，相对较少见。主要见于儿童，发病年龄为4～5岁，16岁以后少见。儿童发病率约为1%。本病无恶变倾向，常可自行脱落，如无严重症状可保守治疗。有症状（便血、肠梗阻、肠套叠）时可内镜下切除。内镜下：息肉一般位于乙状结肠、直肠，约70%为单发息肉，另30%为多发息肉，一般也仅2～4枚。内镜所见息肉呈圆球状或椭圆形，通常直径1cm，表面光滑或呈结节状，明显充血而呈红棕色，常易出血。息肉数有10个以上者称为幼年性息肉病。光镜下见：息肉内腺体相对较少，间质丰富，内含丰富结缔组织和炎性细胞浸润。部分腺体扩张形成囊肿，内有大量黏液潴留。
3.Cowden病
本病又称为多发错构瘤综合征，由大肠多发增生性息肉和颜面、四肢末端、胸腹部多发丘疹组成，与遗传有关。内镜下：息肉散在分布于全消化道，数个至数百个，息肉较小，广基或有蒂型改变。组织学特点为腺管增值，黏膜肌层增生，间质炎症细胞浸润。常合并乳腺、甲状腺和卵巢肿瘤。
4.化生性息肉病
又称增生性息肉。可见于多种年龄，但较少见于40岁以上的人，无性别差异，无症状，多在内镜检查时发现。内镜下：息肉通常为小丘状隆起，一般直径小于5mm。广基，色泽苍白。通常单发，约10%多发，一般5～10个。组织学改变特点为腺上皮呈锯齿状增生，无异性型。此种息肉属于非肿瘤性，与癌无明显关系。
5.Cronkhite-Canada综合征
罕见，中老年发病，非遗传性。其特征为消化道息肉病伴外胚层异常（色素沉着、脱毛、指甲萎缩）和消化道蛋白质溢出。内镜下：息肉分布于全消化道。内镜所见息肉呈散在分布，部分肠段可密布呈地毯样，直径0.5～1.0cm，表面光滑，发红，质软，稀疏或密集排列，有时表现为葡萄串样改变。InCL蛋白质漏出试验阳性，组织学改变表现为腺管囊胞状扩张，间质炎症细胞浸润。据报道本病有恶变倾向。
6.炎症性息肉病
在肠炎性疾病时常见。可因肠黏膜溃疡上皮破坏，继之上皮增生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状黏膜构成息肉，即假息肉。常为多发。多见于溃疡性结肠炎和克罗恩病时。内镜下：此类息肉一般无蒂，形态多样，大多呈丘状或不规则形，多似绿豆，有些呈黏膜桥状。有些在炎症的基础上形成一些真正的炎症性息肉，息肉充血，顶部有糜烂或小溃疡，此类息肉多数较大，质较脆。炎症性息肉一般不发生恶变。
7.血吸虫卵性息肉病
由于血吸虫卵沉积于肠壁，刺激上皮和结缔组织增生而形成的息肉，多见于血吸虫流行区。内镜下：息肉好发于右半结肠，一般无蒂。息肉大小不等，表面光滑，色黄白或充血发红，质软。
8.良性淋巴样息肉病
息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应，可能是儿童反复腹痛、便血的病因。内镜下：息肉多位于直肠，单发或散在数枚，无蒂，表面光滑，色泽与正常黏膜相同或稍苍白，质软。此型息肉属良性，不发生恶变。一般无需特殊处理。
9.黏膜肥大性赘生物
此类息肉无临床意义，不发生恶变。内镜下：表现为光滑无蒂、直径0.5cm以下的小息肉，色同周围黏膜，质软。组织血上仅见黏膜增生隆起，腺体被覆上皮无异型性。
黑斑胃肠息肉综合征
一、概述
黑斑胃肠息肉综合征即Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jegherssyndrome，PJS），又称家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征，是一种错构瘤性息肉病，是一种少见的显性遗传性疾病。本征是以皮肤、黏膜、手指、足趾特征性黑斑，肠道多发错构瘤性息肉为特点。
本病可发生于任何年龄，多见于儿童和青少年，男女发病大致相同。临床上仅有半数病例有家族史，其发病率是FAP的1/10。本征属于中医“肠瘤”范畴。
二、中医病因病机
因先天禀赋不足，湿热下注，肠道气机不利，瘀血浊气凝聚，或风气客于肠中，气血搏结而成。
三、西医病因病理
一般认为，本病与LKB1/STK11或/和FHIT基因相关。本病属常染色体外显遗传性疾病，有“完全性外显率”，患者子女约50%受累；也可由于基因突变，而以散发病例出现。
本征有三大特征：①黏膜、皮肤特定部位色素斑；②胃肠道多发性息肉；③遗传性。皮肤及黏膜的黑色素斑点多在出生后不久即可出现，以后逐渐增多，但不引起注意。斑点平坦，呈黑色或棕黑色，边缘清楚，直径1～2mm。组织学为真皮基底内黑色素细胞数量增加和黑色素沉着。
四、临床表现
①有家族遗传史。
②新生儿或婴幼儿时期即可见到皮肤色素沉着，表现为微小的黑色或棕褐色斑点，大多分布在嘴唇、颊黏膜以及手指、脚趾等部位，如图14-9、图14-10。皮肤的色素沉着可随着年龄的增长而消失。
③最常见的症状是肠梗阻或不完全性梗阻引起的腹痛，排气后可减轻。有些患者发生肠套叠、便血。一般可出现贫血，肛门部有息肉脱出或脱落。
④辅助检查：全消化道X线检查有助于证实胃肠道息肉，气钡双重造影可帮助了解息肉的形态和范围；胃镜、小肠镜、结肠镜可在镜下观察息肉形态并进行取材，行组织学检查。
a.X线检查：因为本征的息肉可散在地分布于整个消化道，所以，对发现皮肤黏膜有色素斑的可疑患者，必须做胃肠钡餐造影和钡灌肠双重对比造影，以了解是否有息肉存在。但应说明，如未发现息肉并不能排除本征的存在，其理由是：息肉的出现多晚于色素斑点；一些较小的息肉或基底宽且低平的息肉不易直接观察到。故需内窥镜检查加以证实。
b.内镜检查：包括胃镜、直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查，如发现息肉和可疑组织应取活组织检查。
c.组织学检查：本征所发生的肠息肉在镜下多数显示为正常细胞的排列畸形或错构瘤的结构。黏膜肌有带有上皮成分的树枝样畸形，在息肉内有平滑肌纤维，上皮细胞虽然有异常排列，但亦为分化正常的杯状细胞而无增生。
图14-9 PJS综合征面部特征
图14-10 PJS综合征手部特征
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
本征临床表现不一，个体差异很大。病情轻者可无自觉症状，严重者可出现腹痛、腹泻、黏液便、便血、便秘、呕血等消化道症状。除以上症状外，本征尚有色素沉着、胃肠道息肉两大特征性表现。
1.色素沉着
①部位：色素斑主要发生于面部、口唇周围、颊黏膜、指趾及手掌足底部皮肤等处。②色泽：多数患者发生在上下唇和颊黏膜的色素斑为黑色，其余部位多为棕色或黑褐色。③出现时间：可出现于任何年龄，斑点多在婴幼儿时发生，至青春期明显，部分患者在30岁后可逐渐减退或消失。④与息肉关系：绝大多数病例为两者同时存在，仅约5%的患者仅有胃肠道多发性息肉或色素沉着。两者在出现顺序上，临床多为先有色素斑点，然后才发生息肉，但色素斑的数目和深浅与息肉的数目无相关性。⑤色素斑的特征：其外形圆形、椭圆形、梭形等多种形态，一般界限清楚，以口唇及颊黏膜最明显，下唇尤为突出，色素斑常紧密相连，不高出于皮肤及黏膜表面。
2.胃肠道息肉
常呈多发性，息肉可发生在整个胃肠道，以小肠多见，在胃、大肠、阑尾腔也有生长。这些息肉大小不定，小者仅为针头般大小的隆起，大者直径可达1.0cm，多在0.2～0.5cm之间，表面光滑，质硬，蒂的长短、粗细不一，也可无蒂，较大息肉可呈菜花样。
此外，胃肠道息肉所引起的长期腹泻和便血可导致贫血；当息肉发展成大型息肉时，可发生肠梗阻，也可因息肉过多或息肉牵拉引起肠套叠，有时还可并发直肠脱垂。肠套叠大多数可自行复位，如不能及时复位，延误较久可引起肠坏死。
（二）鉴别诊断
1.Cronkhite-Canada综合征
又称多发性消化道息肉综合征，是一组无遗传因素的消化道息肉综合征，其主要特征是消化道多发性息肉、重度腹泻、皮肤色素沉着（黑皮病）、指（趾）甲萎缩、毛发脱落、低蛋白血症和蛋白质丧失性胃肠病。发病多在中年以后，致死原因多为全身营养不良、恶病质与继发感染。
2.Turcot综合征
又称家族性结肠腺瘤伴多发肿瘤综合征，是一种遗传性疾病。其主要特征是患有家族性结肠腺瘤病的同时，合并有其他脏器的多种肿瘤，通常是合并中枢神经系统的原发性肿瘤。癌变发生年龄早，一般在20岁以前，女性多见。
3.结肠憩室
是结肠壁上向外突出的袋状物，多位于乙状结肠。病者多年过40岁，形体肥胖，常于坐位工作，有便秘习惯。如憩室发炎则可出现腹痛发热、白细胞增多、局限性腹部压痛等症状。约有20%的病例出现轻度或间歇性便血，须在炎症消退后做钡剂灌肠X线造影以帮助诊断。