大肠息肉及息肉病的治疗
一、治疗原则
发现息肉，即行摘除。
二、非手术治疗
（一）内治
1.辨证论治
（1）湿热下注证
证候：便血，或滴血，或大便带血，或伴有黏液，色鲜红或暗红，息肉脱出或不脱出肛外；兼有下腹胀痛，纳呆，大便不畅，小便黄，口干；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：黄连解毒汤加减。
（2）气滞血瘀证
证候：肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，息肉表面紫暗；兼有腹胀腹痛，纳呆，嗳气，大便不畅等；舌质暗红，苔黄，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀散结。
方药：少腹逐瘀汤加减。
（3）脾气亏虚证
证候：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有便血，肛门松弛；兼有腹痛绵绵，纳呆，便溏，面色萎黄，心悸，乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益脾胃。
方药：参苓白术散加减。
2.中成药治疗
增生平片，可抑制息肉形成和防止息肉恶变。
3.西医治疗
（1）一般治疗
①纠正水、电解质紊乱。
②营养支持：补充维生素、高热量输液、输白蛋白、输血。
③继发感染者，予抗感染治疗。
（2）化学预防
一般认为息肉病虽然不能用药物治愈，但非甾体类抗炎药物可以使息肉数量减少或变小，因而用于减轻症状，推迟手术以及减少术后直肠内残留息肉的数量。目前认为口服舒林酸有效，但需长期服药。近年来推出的COX-2抑制剂如塞来西布的疗效尚待大型临床试验结果验证。其他有一定疗效的药物还有吲哚美辛、氟尿嘧啶，维生素C与维生素E及纤维素联用。
（二）外治
灌肠法：乌梅12g，贯众15g，五倍子9g，夏枯草30g，半枝莲15g，槐角9g，水煎浓缩至80～100ml，每晚临睡时保留灌肠，10天为1疗程，具有清热解毒、涩肠止血之功效。
三、手术治疗
（一）手术原则
根据息肉的组织学类型、大小、数目及部位等选择合适的治疗方案。
1.组织学类型
增生性、错构瘤性和淋巴性息肉虽常为多发性，但很少有恶变倾向，尽可能内窥镜下摘除。管状腺瘤恶变率相对较低，宜行经肛门或内窥镜下息肉摘除术。广基绒毛状腺瘤癌变率高，一般考虑手术切除。
2.息肉的形态与大小
根据息肉的形态与大小相结合来选择治疗方式。若息肉带蒂，且直径在2.0cm以下，可经内窥镜下摘除；如直径大于2.0cm时，宜考虑行不同路径的手术切除。
3.息肉的数目
多个结肠息肉。如数目超过100个，应考虑息肉病，在详细追问家族史、病史及细致全面检查的同时，可先取1枚或数枚做病理组织学检查，然后再决定治疗方案。
4.息肉的部位
根据息肉的位置，可选择经内窥镜下摘除或经肛门、经骶尾部、腹腔镜或开腹手术。
（二）手术方法
1.经内镜息肉切除术
适应证：①无蒂的小息肉。②4cm直径以下有蒂息肉。③直径1.5cm以下广基腹膜外段直肠息肉。
禁忌证：①有严重高血压、冠心病者。②有严重的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状者。③有弥漫性或局限性腹膜炎，或疑有肠穿孔者。④有出血性疾病未治愈者，装有心脏起搏器者。⑤直径大于2cm的广基息肉，尤其是绒毛状腺癌者。⑥息肉集簇存在，范围较广者。⑦疑有息肉癌变者及妊娠期患者。
术前准备：①检查凝血功能，排除凝血功能障碍。②术前三日进流质饮食，术晨禁食。③清洁肠道。值得注意的是息肉摘除术前禁用甘露醇做肠道准备，因为甘露醇对肠道刺激明显，容易在肠道细菌的作用下产生易燃气体甲烷，电灼息肉产生的火花与气体碰撞易发生爆炸，发生肠穿孔。④行纤维结肠镜检查了解全大肠情况。
麻醉：不需麻醉，精神紧张者可予安定5～10mg肌注。
体位：截石位或侧卧位。
手术步骤：
①圈套摘除息肉法（见图14-11）
图14-11 圈套法摘除
a.结肠镜达回盲部后，退镜观察至息肉部位。按要求连接电极板等设备。
b.冲洗、并吸净息肉附近的粪水及黏液。
c.调节镜身，变换体位，将新月形或六角形圈套器对准息肉头部，调节方向后使之套入蒂部，并轻轻勒住。
d.使息肉头部离开周围肠壁，先电凝数次，使圈套处黏膜呈灰白色或冒白烟即可，再电切3～4秒，助手同时收紧圈套，息肉即可切下。
e.观察残蒂，若有渗血可再次电凝。用三爪抓持钳，或用圈套器，或用肠镜吸引孔吸住息肉后随肠镜取出。
②热活检钳钳除息肉法（图14-12）多用于0.5cm大小的息肉。
a.用凝固电流2.5～3档。
b.结肠镜下钳住息肉头部提起，使息肉基底部形成一细长假蒂，通电时假蒂部位的电流密度增大产生高温摘除息肉。
图14-12 热活检钳钳除息肉法
③电凝器凝除息肉法：
a.高频电发生仪用凝固电流2～3档。
b.结肠镜下电凝器对准息肉头部凝除。凝除息肉2/3才能达到治疗目的。
术后处理：①退镜过程中应尽量抽出肠内积气，减少术后穿孔的发生。②创面较大，多个息肉切除后，应给予止血剂，并卧床休息1～2日，严密观察。③术后少渣饮食3～5天，每晚服石蜡油20ml，软化大便。④术后病理若有癌变，对局限于黏膜层的原位癌，可不追加手术，但术后3月应做肠镜复查；对黏膜下浸润癌应追加根治性手术
术中注意点：以往认为，经纤镜圈套摘除息肉一次不能超过8枚，凝除不能超出20枚。近年来，在此基础上有了新的认识。认为摘除息肉是否会发生并发症，与患者情况、息肉有无蒂及手术技巧有关。中青年患者凝血机制好，息肉有蒂，若技术熟练，一次圈套摘除1.0～2.5cm大的息肉10枚以上是可行的；但对年老、有动脉硬化、高血压者，一次摘除不应超出5枚。一次凝除息肉数尚可放宽一些限制。但在凝除的息肉间一定要保留正常黏膜，防止成片凝除造成大的创面，影响愈合，甚至穿孔。
2.经肛门息肉切除术
适应证：距肛门外缘10cm以内，有蒂或亚蒂，能拖至肛管者。
禁忌证：①有出血性疾病未治愈者；②疑有息肉癌变者及妊娠期患者。
术前准备：①行纤维结肠镜检查了解全大肠情况。②息肉较小能拖出肛门外切除者，不需肠道准备，术前用温盐水清洁灌肠。③息肉较大或息肉不能拖出肛门外切除者，应行肠道准备，其方法同直肠癌手术。
麻醉：息肉能脱出肛门外者，可不需麻醉。不能者可用腰部麻醉或椎管内阻滞麻醉。
体位：截石位或侧卧位，或折刀位。
手术步骤：
①息肉能拖出肛门外的手术：
a.扩肛至4指，探查息肉部位、形态（图14-13）。
b.以组织钳夹住蒂部，将息肉拖出肛门或至肛管（图14-14）。
图14-13 镜检瘤体的形态及部位
图14-14 用组织钳夹住瘤蒂部
c.牵开肛门，于息肉蒂的根部上2把血管钳。
d.于上方1把血管钳的保留侧贯穿缝合蒂部一针（图14-15）。
e.切断蒂部，移去已切除的息肉，结扎缝线（图14-16）。
f.检查残蒂有无出血，术毕。
图14-15 贯穿缝扎后再结扎
图14-16 切断瘤蒂根部
②息肉不能拖出肛门外的手术：
a.扩肛后在息肉的上下左右各封一针牵引线拉肛门外，沿息肉边缘0.5～1cm切开黏膜及黏膜下组织，逐步切除息肉，可边切除边缝合直肠壁（图14-17、图14-18）。
图14-17 牵引瘤体，拟定切除线
图14-18 切除瘤体基底部达黏膜下层
b.息肉切除后用2-0号可吸收缝线间断或连续缝合黏膜下组织及肌层，再间断缝合黏膜层（图14-19、图14-20）。
图14-19 缝合创面
图14-20 检查创面缝合确切，无渗血
术后处理：①术后补液，禁食3日后进流质饮食。开始排便后可给石蜡油软化大便。②术后1周内，便后坐浴，痔疮栓1枚塞肛，每天1～2次。③适当应用抗生素。④切除息肉的完整标本送病理检查。⑤术后若出现肠穿孔，应立即手术。
术中注意点：不能拉出肛门外的息肉切除时，不宜切除过深，以免切穿肠壁。如万一切穿肠壁，缝合时应先做肠壁的全层缝合，再缝合黏膜层。牵拉息肉时不宜过猛，因息肉蒂脆，容易拉断。
3.经骶直肠息肉切除术
适应证：直肠4cm以下息肉，包括较大不能经肛门切除、腹膜外段直肠不宜经腹手术、广基息肉未占肠壁周径1/3以上者。1cm以下的原位癌或类癌、血管瘤等亦可用此手术局部切除。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。③直肠肿瘤位于腹膜返折线以上。
术前准备：①结肠镜下了解全大肠情况，检查三大常规、血糖、肝肾功能及凝血功能等。②肠道准备。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：折刀位，臀部垫高，两腿稍分开。
手术步骤：
①切口：在中线上由骶骨下端至肛门做4～6cm切口。
②切开皮肤、皮下，显露尾骨、肛尾韧带，肛门外括约肌及肛提肌（图14-21）。
③切开尾骨骨膜，骨膜下剥离后切掉尾骨，切断肛尾韧带（图14-22）。
图14-21 切断皮肤、皮下组织，显露臀大肌后缘
图14-22 切断、缝扎肛提肌
④于中线切开肛提肌，切开直肠固有Waldyers筋膜，分开直肠后脂肪组织，显露直肠后壁（图14-23）。
⑤分离直肠周围组织，游离显露直肠，用纱布条穿过直肠前壁提起直肠（图14-24）。
图14-23 分离、结扎Waldyers筋膜
图14-24 游离、提起直肠
⑥切开肠壁，显露直肠息肉，距息肉边缘0.5～1cm于上下左右4角上各缝一针做牵引，即“降落伞法”。在其外侧做横梭形切口，全层切除息肉（图14-25）。如息肉有恶变，应切除距息肉边缘2cm的直肠壁。
⑦边切边缝，关闭创面，检查有无出血。
⑧横形关闭直肠后壁切开处（图14-26）。
⑨肌层间断缝合包埋。再依次缝合直肠后脂肪、肛提肌、皮下及皮肤，可留置橡皮引流膜。
图14-25 切开肠壁，切除息肉
图14-26 缝合直肠
术后处理：①术后禁食3～5日，补液，应用抗生素。②术后5～7日可进流食，逐渐过渡到少渣饮食，2周后恢复普食。③术后36～48小时后拔出引流膜，保持会阴部清洁干燥。女性患者留置导尿7～10天。④术后息肉肠镜随访，同经内镜息肉切除术。
术中注意点：切口不宜过大，以防损伤骶神经及血管。在切开肛提肌时应注意与肛门括约肌鉴别，一般不切断肛门括约肌。止血彻底。要熟悉局部解剖，避免损伤骶尾部神经。
4.经肛门括约肌直肠息肉切除术
（1）经肛门后括约肌切开切除术
适应证：直肠息肉位置近于肛门，瘤体较大，广基，地毯状或多发，难以经肛门切除，经骶入路手术显露困难和切除有困难者。
禁忌证：直肠息肉能够经肛门或经骶尾入路切除者。
术前准备：同经骶直肠息肉切除术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：折刀位。用胶布牵开双臀，显露肛门。
手术步骤：
①切口：骶尾关节上方至肛门正中或左正中做长8～10cm切口。
②切开皮肤、皮下组织，显露尾骨、肛尾韧带、肛提肌及肛门外括约肌。
③剥离尾骨骨膜，结扎骶中动脉和骶外侧动脉分支、切断肛尾韧带，切除尾骨。
④纵行切开肛提肌和直肠骶管筋膜达直肠后间隙，显露直肠后壁。
⑤向下切断耻骨直肠肌和肛门外括约肌，切断时应将耻骨直肠肌和肛门外括约肌各部断端分别用线结扎标记，以便缝合修补时对位准确。
⑥以食指伸入直肠内判断腺瘤位置、范围，若位于直肠后壁，则距瘤0.5～1cm用电刀全层楔形切开肠壁，切除腺瘤。止血后可用3-0号可吸收缝线横行全层连续缝合关闭直肠切口。
若腺瘤位于直肠前壁或侧壁，则纵行切开直肠后壁，向下切开肛门内括约肌和肛管筋膜，直视下切除腺瘤。然后彻底止血，分层或全层缝合切口。
若腺瘤为广基、地毯状，沿肠壁环绕生长，则宜行直肠节段性切除，即在肛提肌与直肠之间由两侧向中间游离，在直肠前会合，穿过一布带牵提，距腺瘤1cm切除部分直肠肠段后，做直肠对端吻合。先缝合直肠全层，再缝合肌层及外膜层。
⑦创口用洗必泰溶液冲洗后再用碘伏液冲洗干净，缝合直肠、肛管后壁切开处，依次缝合肛门外括约肌各部和耻骨直肠肌的断端。骶前放置引流管，缝合肛提肌及皮下组织和皮肤。
术后处理：①保持会阴部清洁，及时更换敷料，女性患者应留置导尿7～10天。②术后48～72h拔出引流管。③术后禁食3～5天，同时补液、应用抗生素。④术后控制大便2～3天。
术中注意点：①在不切断肛门括约肌的情况下即能切除腺瘤时，应尽量不要切断肛门括约肌。②如必须切断肛门括约肌，应先结扎、后切断，并保留断端结扎线做牵引及标记。③术中严格无菌操作，充分冲洗创口，彻底止血，以防血肿、感染等影响愈合。
（2）经肛门前括约肌切开切除术
适应证：适用于直肠息肉位置近于肛门但难以经肛门切除的女性患者，尤其息肉位于直肠前壁者。
禁忌证：①月经前及月经期女性患者。②未婚女性患者慎用。③女性盆腔及生殖器急性炎症期患者。④凝血功能障碍者及不能耐受手术者。
术前准备：①应行阴道分泌物检查，有滴虫、真菌感染者应先治疗；阴道清洁度3度或4度者需冲洗阴道3天。②避开经前或经期。③按肠道手术要求行肠道准备。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：截石位。
手术步骤：
①切口：在肛门前方做5～6cm的横向切口（图14-27）。
②分离：分离直肠阴道膈（图14-28），显露肛门外括约肌、直肠前壁。
图14-27 肛门前方切口
图14-28 分离直肠阴道膈
③切除息肉：切断肛门外括约肌（图14-29），于前壁中线纵行切开肛管、直肠。显露息肉，并将其切除（图14-30）。短蒂息肉于基底部上血管钳后贯穿缝合一针，广基息肉以“降落伞法”做横梭形切口，边切边缝，关闭创面。缝合直肠、肛管前壁切开处，肌层包埋（图14-31、图14-32）。
图14-29 切断肛门外括约肌
图14-30 直肠前壁切开，切除直肠后壁腺瘤
图14-31 缝合切口
图14-32 缝合直肠、肛管前壁
④修补切断的肛门括约肌断端（图14-23），缝合两侧提肌脚。纵行缝合皮下、皮肤，可留置橡皮引流膜。
图14-33 缝合肛门外括约肌
术后处理：及时清除阴道分泌物，其他同经肛门外括约肌切开切除术。
术中注意点：①分离直肠阴道膈时要在直肠与阴道疏松组织间进行；②切断肛门括约肌时同样要结扎、标记；③严格无菌操作，缝合前冲洗切口。
5.经腹直肠切开息肉切除术
适应证：腹膜返折以上，有蒂巨大或3cm以内的广基息肉，难于经内镜切除者。无严重心肺及肝肾功能不全等剖腹手术禁忌证者。
禁忌证：直肠息肉位于适宜经内镜切除者；直肠息肉位于距肛门8cm以下，能肛门切除者。
术前准备：同一般肠道手术。
麻醉：持续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻。
体位：截石位。
手术步骤：
①切口：经左下腹正中旁或腹直肌切口入腹，保护切口。
②定位：显露盆腔及直肠，以触诊确定息肉部位，若息肉小于2cm或有多个时，可取截石位行术中结肠镜检查，确定息肉部位并标记。
③切除：切开息肉部肠壁（图14-34）。消毒肠腔，必要时用肠钳阻断肠道近侧粪流。切除息肉（图14-35），有蒂或亚蒂者，切除后蒂部贯穿缝合（图14-36），切除后结扎。广基者以组织钳提起后做横梭形切口切除，间断关闭创面。
图14-34 切开肠壁
图14-35 钳夹、切除
④横行全层缝合直肠前壁切开处，再缝合外膜层（图14-37）。冲洗盆腔，逐层关腹。
术后处理：同一般肠道手术。
术中注意点：术中常需肠镜定位；切开肠管前，用纱布保护好肠壁切口；直肠内有内容物时，应先用肠钳在近端钳闭肠管，防止肠内容物外溢。
图14-36 缝扎
图14-37 横行缝合直肠切口
6.经腹直肠前切除术
适应证：直肠息肉位于腹膜返折以上，广基或如地毯状，或占据肠壁1/3周以上，或多发密集性息肉者。
禁忌证：直肠腺瘤有蒂者，不必采用本术式，宜切开肠壁切除或经内镜切除。术前准备：同结肠手术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉或全麻。
体位：仰卧位或截石位。
手术步骤：
①切口：左下腹旁正中或腹直肌切口。(https://www.daowen.com)
②探查腹腔：将小肠置于上腹腔用大块纱布垫阻隔，防止其滑入下腹腔，显露直肠、乙状结肠（图14-38）。用手触诊直肠，确定腺瘤位置、大小，决定直肠切除范围。
③游离、切断直肠：剪开直肠两侧腹膜，靠近肠管切断直肠系膜，在盆筋膜脏层与壁层之间（即骶前间隙）向下游离直肠。在距肿瘤1cm以上的肠管两端，钳夹、切断直肠（图14-39）。
④吻合肠管：将近切端乙状结肠或直肠送入盆腔，与直肠远端行开放式对端吻合（图14-40）。
⑤冲洗、缝合：冲洗盆腔，缝合关闭系膜裂孔。骶前放置引流管。关腹，逐层缝合肠壁切口。
术后处理：①双套管持续腹压吸引，一般不超过0.02mPa。引流管术后5～7天拔除；②术后3～5天拔出尿管；③持续胃肠减压，待肠功能恢复、肛门排气后进流质饮食；④补液，必要时输血、血浆或白蛋白，保持水电解质平衡；⑤全身应用抗生素及止血药。
图14-38 显露直肠、乙状结肠
图14-39 钳夹、切断直肠
术中注意点：低位直肠肿瘤切除术后，远端直肠位置过低无法手法吻合者，可采用吻合器吻合，或行改良Bacon手术，或行结肠肛管吻合（Parks）术等。切除标本应送病检，如有恶变，则行根治性手术。
图14-40 吻合肠管
7.全结肠切除、回肠直肠吻合术
适应证：①结肠多发性腺瘤及其他性质的多发性息肉需切除者。②结肠原发癌。③结肠其他性质的多发病变，如溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠结核等。④FAP、溃疡性结肠炎直肠病变较轻者，或残留息肉可经内镜电切者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。③年老体弱不能耐受手术者。
术前准备：①全身准备。包括纠正贫血、低蛋白血症及水、电解质平衡紊乱、补充各种维生素等，必要时行静脉营养。②肠道准备。术前3日进流质饮食，术晨禁食；术前1日用泻剂、清洁灌肠或全肠道灌洗的方法清洁肠道，注意有部分性梗阻者禁用泻剂及全肠道灌洗准备肠道，以免诱发急性梗阻；术前3日口服肠道抗生素。③术晨置胃管及尿管。
麻醉：全麻，持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
体位：仰卧位。
手术步骤：
①经左侧正中旁切口，上自剑突与脐连线间，下至耻骨联合上缘逐层入腹。
②探查有无腹水，了解肝、胆、脾、胰、胃、小肠、结肠及直肠情况。
③开始游离结肠，自横结肠起，提起大网膜，锐性自横结肠网膜带上将其剥离，完整保留大网膜。
④向右游离肝曲，切断并结扎肝结肠韧带。沿升结肠、盲肠外侧剪开侧腹膜，下至盲肠及回肠末端。向内翻起右半结肠，此时可显露十二指肠第二、三段，右肾下极，右侧输尿管及右侧生殖腺血管，注意切勿损伤。
⑤向右游离脾曲，结扎并切断脾结肠韧带。沿降结肠、乙状结肠外侧剪开侧腹膜，下至直肠乙状结肠交界处，将左半结肠向内翻起。注意勿损伤左侧输尿管和左侧生殖腺血管。
⑥距回盲部3～4cm切断回肠末端，依次处理回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠系膜，注意妥善双重结扎大血管，保留直肠上动脉（图14-41）。在骶骨岬水平切断直肠。移去标本。注意良性疾病应靠肠分离以减少创伤；有癌肿时，则应按根治术要求于根部切断系膜血管。
图14-41 分离，结扎全结肠系膜
⑦行端-端回肠吻合，可用管状吻合器吻合（图14-42），也可用徒手吻合（图14-43）。吻合前应敞开直肠腔、将直肠内的息肉尽量切除干净，以利建造吻合口。
⑧关闭系膜裂隙。冲洗腹腔后关腹。必要时两侧原结肠旁沟处可置引流。
图14-42 管状吻合器吻合
图14-43 徒手吻合
术后处理：①全结肠切除术创伤大，术后密切监测生命体征，记出入水量，维持水、电解质平衡，输血、血浆或白蛋白。②加强支持，应用广谱抗生素。③胃肠减压至肛门排气，留置导尿3～5天。④术后7～9天开始试进全流质饮食，逐渐恢复至普食。⑤胃肠蠕动恢复后若大便次数多，应服用易蒙停等控制肠道蠕动，减少便次，以利于吻合口恢复。⑥术后每6～12个月行包括直肠镜检查的全身随访1次，及时处理发现的直肠息肉。
术中注意点：全大肠切除术切除范围大，应强调仔细操作，减少不必要的创伤。吻合如用徒手缝合时，注意缝合对称，因回肠与直肠口径相差较大，应注意调整针距，避免缝合不全引起吻合口漏。术毕前在肛门内放置引流管，减少直肠内积液、积气，降低压力，以利于吻合口的生长。
8.结肠直肠次全切除、升结肠直肠吻合术
适应证：可用于横结肠、降结肠及乙状结肠有多发性病变，而升结肠及直肠未发现病灶，且术后可定期行内镜复查者。
禁忌证、术前准备、麻醉及体位：同结肠切除、回肠直肠吻合术。
手术步骤：
①切口、探查同结肠直肠全切术。
②游离全结肠及直肠中、上段。
③切除范围：依次分离、结扎升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠系膜及直肠上动脉，保留回结肠血管（图14-44）。分别于升结肠近端及直肠中段处切断肠管，移去标本。
④分离回盲部系膜，使回盲部能无张力地落下至盆腔，将升结肠与直肠对合（图14-45）。
⑤切除阑尾后，将升结肠近端、回盲部连同系膜向后倒转，落下进入盆腔，与直肠中段行对端吻合，可采用手工缝合或吻合器吻合（图14-46）。
⑥置盆腔引流管和肛门内引流管，关闭肠系膜间隙，冲洗腹腔，逐层关腹。
图14-44 切除的范围
图14-45 将升结肠与直肠对拢
图14-46 升结肠与直肠吻合
术后处理：同结肠全切除、回肠直肠吻合术。
术中注意点：横断结肠近端时须注意回肠结肠动脉供血方位，以保证吻合口有良好的血供。充分松解回盲部及末端回肠系膜，但切勿损伤回盲部血管，升结肠及回盲部倒转拉入盆腔后系膜不能过分扭转，否则可导致供血不足。
9.全结肠及直肠切除、回肠腹壁造口术
适应证：①FAP，尤其是直肠息肉数量有20枚以上，或成片、如地毯状分布、有直肠癌者。②病变累及全结肠、直肠的溃疡性结肠炎、克罗恩病。③FAP行全结肠切除或次全大肠切除术后，保留段直肠发生癌变者。
禁忌证：①病情不稳定或生命体征不平稳、全身情况差者。②克罗恩病合并结肠外明显病变者，不宜行全结肠切除术。③凝血功能障碍者。
术前准备：①全身准备：纠正贫血、低蛋白血症及水、电解质紊乱；营养支持疗法，必要时行静脉营养。②肠道准备：术前2～3天进流质饮食，术日晨禁食。术前3天口服肠道抗生素，术前1天可予泻剂清洁肠道。③术晨留置胃肠减压管及导尿管。④术前静脉使用抗生素。⑤确定回肠造口位置。
麻醉：全身麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
体位：截石位。
手术步骤：
①切口：腹部正中切口，上自脐与剑突连线中点，下至耻骨联合上缘（图14-47）。逐层切开进入腹腔，注意勿伤膀胱。
②探查：探查腹腔，了解肝、胆、脾、胰、肾、胃、小肠、结肠及直肠情况。
③分离结肠、直肠：用腹部自动撑开器牵开腹部切口，将小肠推向上腹部，并用盐水纱布垫隔开或将小肠放入小肠袋内，置于切口外。于直肠上段两侧打开后腹膜及腹膜返折，沿直肠四周向下分离至肛提肌水平（图14-48）。
图14-47 腹部正中切口及造口位置
图14-48 分离直肠
游离回盲部及升结肠：提起盲肠，从盲肠外侧打开侧腹膜，向内侧分离至回肠末端，再沿升结肠外侧向上分离，切断并结扎肝结肠韧带，推开升结肠后方疏松组织，将升结肠内翻，此时可显露十二指肠第2、第3段，右输尿管中、上段及右侧精索血管等，应注意保护勿损伤（图14-49、图14-50、图14-51）。
游离横结肠：提起大网膜，从右向左在靠近横结肠缘处分离大网膜直至脾曲，将大网膜完整保留（图14-52）。
图14-49 游离回盲部及升结肠
图14-50 切断肝结肠韧带
图14-51 向内侧翻起升结肠
图14-52 分离、保留大网膜
游离脾曲：分离、切断并结扎脾结肠韧带。于降结肠外侧打开侧腹膜（图14-53），向上分离至脾曲，向下沿降结肠、乙状结肠外侧分离至盆腔与直肠游离处相汇合。暴露左输尿管及左精索血管，注意保护勿损伤（图14-54）。
图14-53 分离、切断脾结肠韧带
图14-54 暴露左输尿管及左精索血管
全结肠、直肠游离后，打开结肠系膜，依次切断回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉等，近端妥善双重结扎。回肠无病变者，在距回盲瓣2cm处切断回肠（图14-55）。
④切除：会阴部手术组再次消毒会阴部，荷包缝闭肛门，绕肛缘做椭圆形切口，切开皮肤、皮下组织，于尾骨尖前方切断肛尾韧带，切开肛提肌与盆腔相通，拉出结肠、直肠及肛管（图14-56、图14-57），移去标本。
⑤冲洗、缝合：冲洗盆腔，骶前置引流管，从会阴部切口旁另戳孔引出并固定，关闭盆底腹膜，缝合会阴部切口（图14-58）。
图14-55 切断结扎结肠系膜血管及回肠
图14-56 会阴部切口
图14-57 切断肛尾韧带
图14-58 放置引流管，缝合会阴部切口
⑥造口：于右下腹造口处切除直径2.5～3cm皮肤，分离皮下组织，“十”字形切开肌膜，分离肌层，切开腹膜外筋膜，从腹膜内沿右侧腹膜切开处分离腹膜外间隙并与右下腹壁切口相通，将末段回肠经腹膜外从该切口引出，且应高出皮肤3cm（图14-59），注意勿使系膜扭转。将造口肠管与肌膜缝合数针，以防回缩。冲洗腹腔，将大网膜置于小肠与切口之间，以减少粘连、分层缝合关腹。最后将引出的回肠端打开并外翻，肠壁全层与皮肤圆形切口行皮内间断缝合，先上下左右各缝合一针固定，然后行肠端、肠管浆肌层及皮内缝合，使造口高出周围皮肤1cm（图14-60）。
图14-59 末端回肠经腹膜外引出
图14-60 缝合回肠造口
术后处理：①术后禁食，2～3天后可进流质饮食，1周后进半流质饮食，以减少水分丢失。②注意观察造口肠道有无缺血、坏死等。③术后预防性使用抗生素5～7天。④肠蠕动恢复后，回肠造口处可有较多肠液丢失，应服用易蒙停、复方苯乙呱啶抑制肠蠕动，同时监测维持水、电解质酸碱平衡。⑤注意保护造口周围皮肤免受肠液腐蚀。⑥骶前引流管可于术后5～6天拔出，余同次全大肠切除术。
术中注意点：造口处皮肤切口大小要适度，以食指末端能通过为宜。拖出回肠应无张力，以免回缩入腹腔。造口要一次成形。
10.全大肠切除、控制性回肠造口术
适应证、禁忌证、术前准备、麻醉、体位：同结直肠全切除、永久性回肠造口术。
手术步骤：
①切口、全大肠切除、盆底腹膜关闭、会阴部切口关闭及骶前引流，均同结直肠全切除、永久性回肠造口术。
②制作贮袋：取45～50cm的末端回肠，最末端15cm用于制作乳头瓣和外翻造口成型，将近侧30cm肠襻对折，每襻长15cm，准备制作贮袋（图14-61）。对折的两肠襻间行浆肌层缝合，于系膜对侧缘纵行切开肠管，间断全层缝合相邻的两侧肠壁切缘，形成贮袋后壁（图14-62）。
③清除用于乳头状成型的8～10cm长的贮袋输出袢的回肠系膜上的多余肠脂垂。
④逆行套入贮袋内4～5cm，形成乳头状活瓣（图14-63）。
⑤在肠襻套入处环形浆肌层缝合数针。用3-0可吸收缝线贯穿纵行缝合套入贮袋内的乳头状活瓣3～4排，以固定乳头状活瓣（图14-64）。
图14-61 做15cm长的贮袋
图14-62 缝合形成贮袋后壁
图14-63 切口套入贮袋形成乳头状活瓣
图14-64 缝合固定乳头状活瓣
⑥将宽1～1.5cm的人工植入贮袋出口处肠瓣，并缝合固定。
⑦将原纵行切开并行后壁缝合后已摊开的肠壁横形缝合，形成贮袋前壁（图14-65），完成贮袋制作。
⑧造口：将贮袋远侧的肠段经腹膜外，从右下腹圆形切口拉出腹壁切口外做造口（参见结肠直肠切除、永久性造口术）。
⑨关腹：将贮袋与腹壁内侧缝合固定（图14-66）。冲洗腹腔，将大网膜覆盖于小肠表面，分层缝合关腹。
图14-65 横行缝合构成贮袋前壁
图14-66 贮袋与腹壁内侧缝合固定
术后处理：①术后2天以后用肛管或尿管经造口引流贮袋内的肠液。②术后3～4天可进食流质饮食，进食后每日定时插管排出粪便。③余同结肠直肠全切除、回肠永久性造口术。
术中注意点：①缝制贮袋时要妥善处理缝合拐角处，避免形成贮袋漏。②形成乳头状活瓣时，一定要内外固定，避免滑脱；纵行缝合时应避开系膜。③贮袋与腹壁内侧的固定一定要稳妥，否则易造成扭转。
11.结肠直肠全切除、回肠贮袋肛管吻合术（Pouch手术）
适应证：全大肠多发性病变，肛门括约肌功能良好，年龄＜60岁，体质尚好者。
禁忌证：①结肠、直肠克罗恩病。②肛管有明显瘢痕或肛周感染未控制者。③年龄＞60岁或肛门括约肌功能较差者。
术前准备、体位、麻醉：同全大肠切除、回肠腹壁造口术。
手术步骤：
①腹部切口、探查、结肠游离同全结肠切除、回肠直肠吻合术。
②切除肠管：直肠游离至腹膜返折水平。然后升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠系膜的大血管妥善结扎。分别于回肠距回盲瓣2cm处及直肠中段切断肠管，移出标本（图14-67）。
③直肠黏膜剥除可经腹肛管途径、外翻式经会阴途径或经肛管途径完成。
a.经腹肛管途径：在腹部分离至直肠乙状结肠交界处，环行切开直肠浆肌层，于黏膜下水平分离。可采用剥离器或剪开分离，保存黏膜套及肌鞘的完整，尽可能向下剥离（图14-68）。会阴组经扩肛后或以拉钩显露齿线，在其上缘做环行切口切开黏膜，向上剥离黏膜下层与腹部汇合，经腹移去标本，留下一长15～20cm的直肠肌鞘。
图14-67 切除范围
图14-68 剥离直肠黏膜
b.外翻式经会阴途径：在腹部分离直肠至肛提肌上缘，于骶岬水平切断直肠，缝合关闭远端；将直肠壶腹经肛管翻至会阴部。由会阴部操作者在直视下，自齿线处环行切开黏膜，剥离4～6cm长直肠黏膜套，切除多余直肠，保留4～6cm的直肠肌鞘还纳入盆腔（图14-69）。
c.经肛管途径：腹部结扎直肠乙状结肠交界处肠管后，即可由会阴组医师开始进行，先灌洗消毒直肠，拉钩显露肛管齿线，黏膜下注入1∶5000肾上腺素生理盐水，于齿线上方环行切开黏膜，向上锐性剥离黏膜。向上剥离4～5cm后结扎黏膜袖，由会阴组医师将其推入近侧直肠腔内，先由会阴组医师于后方在黏膜剥离处远侧切开直肠肌鞘，再由腹部医师切断肌鞘之侧、前壁。此法可使病变黏膜与结肠一并整块切除。
按上述3法均可以切除直肠黏膜而保留直肠肌鞘及肛管，但3种方法保留的直肠肌鞘依次缩短。
④游离回肠：提起末端回肠及系膜，在保证回肠远侧段血运的情况下，切断回结肠动脉及末端回肠系膜的1-2级血管弓，一般情况下保留回肠动、静脉（图14-70）。分离后腹膜至十二指肠、胰、肠系膜血管根部平面，准确处理多余系膜，保持远端回肠既有血供又便于拖下与肛管吻合（图14-71）。
图14-69 外翻式直肠黏膜剥离
图14-70 保留回结肠血管的 回肠游离法
图14-71 未保留回结肠血管的回肠游离法
⑤回肠贮袋的缝制，常用的回肠贮袋有三襻的“S”形，二襻的“J”形及“H”形，四襻的“W”形贮袋（图14-72）。回肠系膜较长者则可用“J”形、“W”形，肠系膜较短者可用“S”形、“H”形。先按设计折叠远端回肠袢呈贮袋形，做数针浆肌层固定缝线，放入盆腔，确定其可无张力到达齿线。
贮袋亦可用直线形切割吻合器制作，每把吻合器的长度是7.5cm，故需用2把吻合器。回肠末端的血管分离好后，将回肠末端返折17cm（贮袋长15cm，另2cm留作闭合用）。在回肠返折的顶端做一荷包缝合后切开肠管，消毒。先从一肠管插入吻合器的钉砧叉，再从另一肠管插入钉砧叉，然后将肠系膜对侧缘对合好，再将钉砧叉对合小肠进行侧侧吻合（图14-73）。再取另一吻合器，仍将第一把吻合器的切口插入，然后将已吻合好的小肠往吻合器的后部拉。紧接第一次吻合处行第二次吻合，延长吻合口到15cm左右（图14-74）。最后在两把吻合器吻合的对合部行浆肌层加强缝合数针。吻合器插入的贮袋顶端小肠切口的边缘用4号缝线荷包缝合，放入钉砧座进行吻合。可将该切口拉到肛门，与肛管行徒手吻合。
⑥贮袋与肛管吻合：可采用徒手吻合，也可采用吻合器吻合。
a.徒手吻合：将贮袋做好后，在贮袋顶端的前后左右各缝一针牵引，并用不同型号的钳子夹好作为标记（以防贮袋扭转），从直肠肌鞘拉出肛门与肛管吻合（图14-75、图14-76）。先用丝线将贮袋浆肌层与肛管间断缝合，再全层缝合。
图14-72 回肠贮袋的形状
图14-73 吻合器制作贮袋
图14-74 用第二把吻合器延长吻合口
图14-75 缝牵引线拉出肛外
b.吻合器吻合：贮袋即将做好时，将圆形吻合器的钉砧座放入贮袋内（图14-76），然后继续完成贮袋缝合及钉砧座放入贮袋的缝合（图14-77）。
图14-76 贮袋与肛管吻合
图14-77 钉砧座放入贮袋内
图14-78 完成贮袋缝合
将直肠游离到肛提肌水平后，在直肠中段上钳切除，移除标本。然后在直肠远端做一荷包缝合从肛门拖出，在再继续分离直肠至齿状线。然后在齿状线上方1cm处做荷包缝合（图14-79）。吻合器水位中心杆插入肛门，结扎荷包缝合，准备吻合。拖出的直肠亦可用闭合器闭合残端（图14-80）。如是用吻合器闭合者，吻合器的中心杆穿过闭合的中部，准备吻合（图14-81）。吻合好后将吻合口送还会肛门内（图14-82）。
吻合好后吻合口即在齿线处。如吻合口欠满意可经肛门缝合数针。然后在肛门内放置凡士林纱条引流。关闭盆底腹膜，重建盆底，同经腹前切除术。
⑦贮袋近侧转流行回肠造口：在贮袋近侧约50cm处行回肠保护性造口，多做双腔造口，以防造口近端肠液流入远端（图14-83）。造口方法同结肠造口术。
⑧关闭各系膜裂隙，彻底冲洗腹腔、盆腔、于骶前低处置双腔负压引流管，经腹膜外于左下腹戳孔引出，关腹。
图14-79 做荷包缝合
图14-80 闭合器闭合残端
图14-81 吻合器吻合
图14-82 吻合口送入肛内
图14-83 流转性回肠造口
术后处理：①本手术创伤大，术后应严密监测生命体征，维持循环稳定，记出入水量。②加强支持、补充全血、血浆或白蛋白，维持水、电解质及酸碱平衡。③应用广谱强力抗生素，预防感染。④保持骶前引流管通畅，待引流量减少后，于术后3～4日夹闭进气管，7～10日证实无瘘及感染后拔出。⑤术后2～5日可插入橡皮管排出贮袋内黏液、积血及肠液。若术中贮袋内置气囊导尿管可于术后3～5日拔除。⑥加强回肠造口护理，避免皮肤糜烂。⑦胃管在肛门排气后拔除，7～10日后可进流质饮食，以后逐渐恢复正常饮食。进食后若便次多，应适当控制大便次数，以保证吻合口愈合顺利。⑧注意观察有无盆底感染。若有盆底感染，必要时应及时引流。未行保护性回肠造口者，应立即行去功能性回肠端式造口。⑨术后2周起应及时扩肛，以预防吻合口狭窄，尤其是有保护性回肠造口无肠内容物通过吻合口者。3～6个月后可还纳保护性回肠造口。
术中注意点：剥除直肠黏膜时，应注意彻底止血，并将黏膜完全剥离；回肠末端系膜的游离一定要注意：一是要尽量松解，保证肠管有相应的长度，使支撑贮袋后可无张力拉入盆腔与肛管吻合，二是要注意血运，以保证贮袋及吻合口的正常生长愈合。贮袋缝合应注意各个转弯处要牢靠稳固，避免因缝合不全而导致贮袋漏。S型及H型贮袋的输出段应＜3cm，否则有可能引起贮袋排空障碍。
12.剖腹手术结合纤维内镜清除小肠及大肠息肉
适应证：①无出血倾向，心肺及肝肾功能正常，具备剖腹手术条件的患者。②大肠与小肠并存多发性息肉，如P-J综合征患者等，无肠梗阻及明显肠粘连者。③息肉蒂大于1.5cm。
禁忌证：①有严重高血压，心、肺、肾等功能不全，不能耐受手术者。②小肠多发性息肉合并有急性肠梗阻者。③有肠穿孔及腹膜炎者。④有水、电解质紊乱者。
术前准备：①按结直肠手术行术前准备。内镜医生与手术医生的术前准备相同。②内镜的准备。全镜可浸泡在1∶1000的洗必泰溶液中30分钟消毒。
麻醉：连续硬膜外麻醉或全身麻醉。
体位：取截石位，便于经肛门插入纤维内镜摘除回肠末段及大肠息肉。
手术步骤：
纤维结肠镜从肛门插入，通过回盲瓣插镜达回肠，镜尽可能向小肠近端插入，但肠袢往镜身上套入时，不能损伤小肠。经纤维结肠镜用高频电或微波摘除所见到的回肠内及结肠、直肠内的直径小于3cm的息肉及息肉蒂小于2cm的息肉，其摘除的方法同前。镜下所见到的大息肉不能镜下摘除时，应切开肠壁逐个切除，切开结肠时切口应做在结肠带上；如果息肉较密集者，可行肠段切除。
术后处理：同大肠息肉及息肉病开腹手术。
术中注意点：①内镜医师向肠腔内送气、送水要适当；送气过多肠壁膨胀，不利插镜，过少妨碍病变的观察。②防止插镜中拉伤小肠切口。③摘除息肉过程中，认为残蒂有出血可能者，应缝扎。
四、疗效判断
①痊愈：症状体征消失，肿块消失或完全切除后伤口愈合。
②好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除。
③未愈：症状和体征均无变化。
五、预防与调护
本着“既病防变”的原则，注意以下几点：
①注意饮食宜忌，保持饮食清淡，忌食寒凉生冷。
②及时治疗溃疡性大肠炎、阿米巴痢疾、大肠肠结核等慢性炎症性肠病。
③定期复查。