大肠肛门良性非上皮瘤
大肠良性肿瘤相对少见，包括大肠肛门平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤及血管瘤等，除血管瘤外，其余均有恶变可能。其病因病机在本章开篇已有论述，故各病种不再复述。
脂肪瘤
一、概述
脂肪瘤（lipoma）是起源于脂肪组织的一种良性肿瘤。胃肠道脂肪瘤的发生率为0.035%～4.4%，在大肠的发病率仅次于腺瘤居第3位。发病年龄多在60岁以上，女性多于男性，女性约为男性的1.5～2倍。其发生部位以盲肠为多见，其次为升结肠和乙状结肠。大肠脂肪瘤多呈局限性，有一层极薄的包膜，有时脂肪细胞被结缔组织间隔分开呈若干叶状。本病生长缓慢，有时可停止生长，极少成为恶性。本病属中医“肉瘤”范畴。
二、西医病因病理
本病的病因尚不明了，但多数学者认为与炎症刺激导致结缔组织变性，纤维小梁周围脂肪浸润有关；或由于组织的淋巴供应和血液循环发生障碍，导致脂肪组织沉积有关。还有人认为脂肪瘤的发病与脑垂体前叶性激素的分泌有关。另外，本病的发病尚有先天性发育不良、全身脂肪代谢障碍以及肠营养不良等有关。
三、临床分型
其大体分型如下：
1.黏膜下型
最多见，占85%以上，呈息肉样向肠腔突起，小部分仅表现为黏膜隆起。大部分有蒂，可因蒂扭转或肠套叠而发生坏死，或引起肠梗阻、出血等，如蒂部发生坏死，可自行脱落，随粪便排出。其黏膜表面可发生糜烂，形成溃疡，引起感染、深部坏死和出血。
2.浆膜下型
约占10%，多向肠管壁外生长，一般不引起临床症状，少数可表现为有蒂或环形绕于结肠，使之狭窄，或堵塞肠腔。有人认为此型本质来源于发达的脂肪垂。
3.黏膜浆膜间型
肿瘤位于黏膜与浆膜中间，极少见。组织学上脂肪瘤与正常的脂肪组织一样，但瘤组织分叶大小不规律，间质组织分布也不规律，包膜完整。
四、临床表现
（一）症状
该瘤多数无明显自觉症状，当肿瘤直径大于2.0cm或出现并发症时可出现自觉症状，且因部位不同而表现各异。
1.腹痛
当瘤体大于2.0cm时，或肿瘤并发感染溃烂，肿块过大引起不全梗阻，或并发肠套叠时，患者常有腹痛，表现为发病部位隐痛，阵发性疼痛伴有或不伴有呕吐。
2.腹泻
大肠黏膜下脂肪瘤较大（大于2.0cm）时，可出现腹泻现象，表现为大便次数增加，腹泻稀便、黏液血便。
3.排便不畅或便秘
肛管及肛周脂肪瘤，因压迫肛管出现排便不畅或便秘。
4.不完全肠梗阻症状
大肠脂肪瘤并发肠套叠时可有腹痛、腹胀、呕吐及果酱样大便，或停止排气排便等表现。
（二）体征
①腹部或其他部位包块：大肠巨大脂肪瘤可在腹部扪及柔软包块，肛周脂肪瘤亦可于肛周皮下扪及柔软结节状包块，无痛，可推动。直肠指检可于直肠中下段扪及光滑柔软分叶状结节包块。
②并发肠套叠时，可于套叠部位扪及腊肠样包块，压痛，肠鸣音亢进，严重时可出现腹膜刺激征等体征。
（三）辅助检查
1.纤维结肠镜检查
大肠肠壁存在有蒂或无蒂肿块，光滑柔软，呈黄色，表面有黏液覆盖，擦之易出血。该检查不能发现不向肠腔内突起的脂肪瘤。
2.X线钡灌肠检查
可见球形或圆形，分叶状，边缘光滑的充填缺损影。
3.CT扫描
可发现3cm以上的大肠脂肪瘤。
4.病理切片
见肿块有薄层纤维包膜，其间有纤维间隔成不规则小叶，肿瘤由脂肪母细胞构成，其胞质内充满细小中性脂肪小滴。
绝大多数病人需术后根据肿瘤形态、色泽、分界、质地等明确诊断。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
脂肪瘤较小者多数无症状，当脂肪瘤直径在2cm以上时，可出现便秘、腹泻、腹痛、黏液血便、贫血、体重减轻、腹内肿块等症状。
结合X检查及肠镜检查等可以帮助诊断，但最后确诊需依据病理组织学检查。
（二）鉴别诊断
1.大肠息肉
最常见的大肠良性肿瘤，是大肠黏膜上皮腺样组织、错构组织、炎性组织病理增生的总称。各类息肉患者早期就有无痛性黏液便或黏液血便，或便条有压痕沟。低位者可经肛门排出暗红色肉团样肿块。纤维结肠镜下根据肿瘤的颜色可区别于脂肪瘤。
2.大肠血管瘤
大肠壁血管内皮细胞增生及毛细血管腔扩张性生长而成，表现为不定期突发性便血或少量持续性暗红色血便，贫血。X线照片可发现移动性血管钙化或石质着影。选择性动脉造影可发现血管丛簇性改变或扩张畸形或造影剂经出血部位漏入肠腔。纤维结肠镜可见红色或暗红色突出肠腔的包块。
3.大肠纤维瘤
极罕见，纤维瘤是结缔组织的肿瘤，肿瘤大小不一，一般无症状，肿块发生炎症、水肿、溃疡时可有腹泻、黏液血便及里急后重症状。纤维结肠镜检查可见黏膜表面光滑，有光泽，表面有苔膜，镜下取病检可确诊。
4.结肠癌
属于大肠恶性肿瘤，多数有大便习惯及性状改变，血与大便相混或有黏液血便，大便次数增加，久病有消瘦、贫血等恶病质。结肠镜取活检可确诊。
六、治疗
（一）治疗原则
大肠脂肪瘤早期因瘤体小无明显自觉症状，如能排除恶变，可不必手术，有明显症状及出现并发症者可考虑手术治疗。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）大肠湿热证
证候：便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛、口苦，偶见里急后重，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热、凉血止血。
方药：葛根芩连汤合槐角丸加减。
2）气滞血瘀证
证候：脘腹胀闷或痛攻窜不定，痛引少腹，嗳气及矢气则痛减，苔薄，脉弦。以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。
治法：活血化瘀，疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散或少腹逐瘀汤加减。
3）脾胃虚寒证
证候：便血紫黯，甚则黑色，腹痛隐隐，面色不华，神倦懒怠，便溏泄，舌质淡，脉细。
治法：健脾温中，养血止血。
方药：黄土汤加减。
（2）西医治疗
以对症和必要时的支持治疗为主。
（三）手术治疗
1.手术原则
脂肪瘤大于2.0cm或出现并发症（如出血、肠套叠、肠梗阻等），可考虑手术治疗。
2.手术方法
（1）经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术
适应证：浆膜下及肠系膜较大脂肪瘤，反复出现肠管压迫症状引起不全肠梗阻或腹痛反复发作。
禁忌证：①严重心、肝、肾、肺等重要器官病变不能耐受手术者；②严重血液系统疾患引起凝血功能障碍者；③有其他相关疾患如低蛋白血症、重度贫血、糖尿病及结核活动期等，需等待纠正后手术。
术前准备：①术前常规肠道准备；②术晨清洁洗肠；③术前禁食8小时，普鲁卡因皮试，术前30分钟肌内注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg。
麻醉：连续硬膜外阻滞或全身麻醉。
体位：仰卧位。
手术步骤：
①开腹后探查腹腔、肠道，确定病变所在部位。
②将有瘤体的结肠牵出腹腔，以温生理盐水纱布垫围绕。
③夹住瘤体，与周围粘连组织分离。
④游离出瘤体，在根部以丝线贯穿结扎2次，将瘤体完整切除送病检。
⑤检查有无其他脂肪瘤存在。
⑥盐水冲洗肠腔后，逐层关腹。
术后处理：同大肠息肉经腹切除术。
术中注意点：注意预防术后肠瘘的发生。
（2）经腹结肠切开脂肪瘤切除术
适应证：无蒂黏膜下脂肪瘤，直径大于3cm；有蒂的巨大黏膜下脂肪瘤（瘤蒂直径大于2cm），不能经结肠镜摘除者。
禁忌证：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
术前准备：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
麻醉、体位：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
手术步骤：
①开腹后探查腹腔、肠道，确定病变所在部位，将有脂肪瘤的结肠牵出腹腔，以生理盐水纱布垫围绕。在脂肪瘤近侧和远侧的前面结肠带上分别以纱布钳夹起，在两钳中间结肠带上开一穿刺切口，吸出气体和液体。
②以剪刀向近侧和远侧切开肠壁，延长切口5～7cm。
③牵出肠壁切口，显露脂肪瘤。
④以纱布包裹脂肪瘤，避免挤压和牵拉以防破碎，防止瘤细胞种植在伤口内。在瘤体根部以丝线贯穿结扎一次或两次，然后切断，切除脂肪瘤，伤口以丝线间断缝合。
⑤以生理盐水冲洗肠腔和伤口，两层缝合结肠切口内层，铬肠线将肠壁全层间断缝合，使结扎线结在肠腔内，外层以丝线将浆肌层间断缝合或褥式缝合。
术后处理、术中注意点：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
（3）经腹结肠部分切除术（以横结肠切除为例）
适应证：适用于瘤体大于3cm的无蒂黏膜下脂肪瘤，所有浆膜黏膜间脂肪瘤。
禁忌证：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
术前准备：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
麻醉、体位：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
手术步骤：
①手术切除范围：如肿瘤位于横结肠右侧段，特别是肝曲与横结肠交界处，行右半结肠切除，保留结肠脾曲及邻近的部分横结肠。如果肿瘤位于横结肠左侧段，特别是横结肠与脾曲交界部，行左半结肠切除，并处理结肠中动脉根部。只有肿瘤位于横结肠中段，才考虑横结肠切除，游离肝曲、脾曲，行升、降结肠吻合术。
②麻醉取效后，取仰卧位，切开腹壁后探查腹腔，了解肿瘤部位与肝门、胰腺、肠系膜上血管之间的关系。
③提起胃及横结肠，沿胃大弯分离、结扎，切断胃网膜右动脉至胃的分支。向下达幽门，向上达胃网膜左、右动脉交界处。
④将横结肠向左牵拉，分离肝结肠韧带。
⑤将横结肠向右牵拉，分离脾结肠韧带。
⑥将横结肠向下或向上牵拉，于横结肠系膜根部分离、结扎，切断结肠中动脉、中静脉。
⑦沿胰腺下缘分离横结肠系膜。
⑧切除横结肠及其系膜，去除肿瘤组织。
⑨将保留的部分结肠肝、脾曲，向腹中部牵拉，行端—端吻合术。如有张力，可游离升结肠及降结肠。
⑩闭合系膜裂孔。
⑪放置引流管于恰当处，清点纱布、器械对数后，逐层关腹。
术后处理、术中注意点：同大肠息肉经腹直肠前切除术。
（4）经肛门纤维结肠镜大肠脂肪瘤灼切术
适应证：有蒂或无蒂的大肠脂肪瘤，瘤体小于3cm或蒂小于2cm者。
禁忌证：①同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。②瘤体大于3cm，镜管不能通过或寻找瘤蒂困难者。
术前准备：同经腹大肠浆膜下脂肪瘤切除术。
麻醉：一般不需麻醉。
体位：仰卧位或侧卧位。
手术步骤：
①冲洗、吸引、清除肿瘤周围的粪水及黏液，抽换肠内空气数次。
②将瘤体暴露于3、6、9点的位置，以便圈套。
③接通电源，通电，每次通电2～4秒，反复数次，待通电至圈套丝处发白或冒白烟时，方令助手逐渐收紧圈套器，边收紧圈套器边间断通电，直至完整摘除瘤体。
术后处理：同大肠息肉内镜摘除术后。
术中注意点：结肠镜下脂肪瘤灼切术与结肠良性息肉电切术一样，需防止肠穿孔及继发性出血。出血多时最好是立即重新圈套勒紧残蒂，抓住后，勒紧10分钟，但尽量不要勒断残蒂。延迟性出血可发生在灼切术后14天内，处理方法相同。如发生膈下游离气体、发热、腹膜炎等表现，应予外科会诊，轻者保守治疗，重者紧急手术。结肠镜医师对于大于2.5cm的脂肪瘤，应权衡本人技术、病人风险及外科手术风险，如无手术禁忌证，应推荐外科手术切除。
七、判断标准
①痊愈：症状、体征消失，病灶切除，切口愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶切除，切口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，病灶未完全切除。
④无效：症状、体征无改变，病灶未切除。
八、预防与调护
①养成良好饮食习惯，合理安排饮食结构，减少油腻摄入，增加食物粗纤维含量。
②注意饮食卫生，避免因肠道感染、炎症。
③及时治疗肠道炎症，定期健康检查及行结肠镜检查。
血管瘤
一、概述
血管瘤（Hemangioma）是一种以血管内皮细胞增殖及毛细血管扩张性生长、畸形为特征的良性肿瘤，它可发生在身体任何部位。大肠血管瘤较少见，约占消化道血管瘤的36.9%，多发生于盲肠、升结肠。本病多见于老年人，其他年龄段也可发病，男性多于女性。大肠血管瘤多为单发，也可以为多发性血管瘤。该病往往以下消化道出血而引起重视，属于中医的“血瘤”或“血痣”的范畴。
二、西医病因病理
（一）病因
目前大肠血管瘤病因仍未完全清楚，有人认为与先天性血管发育异常及后天性的继发因素有关。
（二）病理
血管瘤非肿瘤组织，为血管发育畸形和异常扩张。按性质不同和瘤内血管大小不同分为3类。
1.毛细血管瘤
多发生在肛管或肛周皮肤，无痛，边界清楚，一般无包膜及管腔。瘤内有大片分化成熟、排列紧密的毛细血管，管壁薄，可见一层内皮细胞及基底膜，无平滑肌细胞。
2.海绵状血管瘤
临床上较为多见，质软如海绵，压之褪色或缩小，血管大而壁薄，此类分3型。①多发静脉扩张型。由很多分离的、直径不超过1cm的小瘤组成；②单纯息肉型。体积大，突入肠腔，常有溃疡、出血和阻塞症状；③播散扩张型。常在直肠，单发、多发就可见，大小形状不等，常侵犯20～30cm肠段。幼年发病症状严重。此类镜下见壁薄、相互吻合、管腔大小不一、外形不规则的血管，多发于黏膜下层。
3.蔓延血管瘤
由口径大、壁薄、弯曲的血管构成，其中可为静脉、动脉，并有动静脉瘘的存在，常有局灶性黏液变。会阴及肛管偶可见。
三、临床表现
（一）症状
1.便血
血管瘤多发于盲肠、升结肠。以不定期或阶段性便血为特征，高位结肠血管瘤常表现为果酱色或暗红色大便，低位大肠血管瘤多为鲜红色大便，每天3～5次，量较多，多伴有骶前坠胀感。出血量大者会致休克，轻者仅为隐血试验阳性。
2.腹痛
多数病人无腹痛，少数病人可出现阵发性腹痛，伴有恶心、呕吐。
3.贫血症状
由于长期反复出血或急性大出血造成贫血，常有头昏、乏力、面色无华等贫血症状。
（二）体征
患者未并发出血、感染时常无明显体征，急性大出血时，常出现低血压、脉搏细数、肢端湿冷等休克症状。个别因形成肠壁血肿向腹腔溃破者可出现腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。
（三）辅助检查
1.腹部平片
血栓性血管瘤钙化后，平片上可见多个移动性钙化点，提示血管瘤存在。
2.选择性动脉造影
肠系膜上动脉造影可见小于1.0cm的血管瘤，诊断准确率达89%，出血期诊断率更高，其征象表现为：①结肠动脉分支末端有异常丛簇状血管，卵圆状，显影率为70%～80%；②肠壁内有密度增高，排空延迟扩张扭曲的静脉，出现率90%；③静脉早期充盈（6～8秒），与动脉显影形成平行血管影，提示动、静脉瘘的存在，出现率60%～70%；④造影剂外溢于血管外进入肠腔或腹腔，此征象只出现在血管瘤并出血的患者。
3.纤维结肠镜检查
为发现大肠血管瘤的重要方法，内镜下可发现隆起于肠壁的红色或暗紫色团块状病灶，或黏膜下血管弥漫性扩张，或散在点状红色小团块，或呈溃疡红斑状。其检查一般在出血静止期，也可在紧急手术时借助镜头灯光透照肠壁清楚显示肠壁血管状况。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
直肠、肛管的血管瘤根据直肠指诊及乙状结肠镜检查，可以做出诊断。
结肠血管瘤诊断较困难，血管瘤体积小时，甚至剖腹探查也难以发现病灶，选择性腹腔动脉造影对血管瘤出血时相的诊断有较大的价值。对于较大的结肠血管瘤，纤维结肠镜检查多可以协助诊断。手术中对不明原因的结肠出血患者，借助结肠镜冷光源的强光照射，可发现微小病灶。
（二）鉴别诊断
1.肠憩室出血
出血多为动脉血，持续大量出血，止血后，易复发，呈间歇性。核99mTC扫描可帮助诊断，纤维结肠镜或X线钡灌可发现憩室。
2.结肠息肉出血
结肠息肉溃烂出血也可呈间歇性，一般出血量少，但息肉脱落亦可大量出血，通过纤维结肠镜可发现息肉的典型形态而确诊。
3.结肠癌
多数有大便习惯及性状改变，血与大便相混及常伴有黏液血便，大便次数增加，久病有消瘦、贫血等恶病质。肿瘤血管造影特征为血管丰富，分布异常，呈瘤的轮廓。X线钡灌肠及纤维结肠镜检查有助于诊断。
4.溃疡性结肠炎
时有便血及腹痛，但出血量少，多有腹泻、黏液血便，伴有低热及左下腹疼痛。X线钡灌肠检查发现肠管僵硬，呈腊肠状，黏膜皱襞消失。结肠镜下可见多个散在小溃疡及黏膜水肿，质脆等。
五、治疗
（一）治疗原则
大肠血管瘤的治疗原则是早期检查，早期诊断，尽早去除原发病灶，及时处理大出血等并发症。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）脾胃湿热证
证候：便血量少，色红，或有腹痛，口苦，大便不畅或溏泻，苔黄腻，脉濡数。
治法：清利湿热，凉血止血。
方药：甘露消毒丹合槐角丸加减。
2）脾胃虚寒证
证候：便血紫黯，甚则黑色，腹痛隐隐，面色不华，神倦懒怠，便溏泻，舌质淡，脉细。
治法：温中健脾，养血止血。
方药：理中汤合黄土汤加减。(https://www.daowen.com)
3）气随血脱证
证候：突发大量便血，便色淡红，突然晕倒，面色苍白，口唇无华，四肢湿冷，自汗，呼吸微弱，舌质淡，脉细数无力。
治法：益气固脱，止血养血。
方药：先急用独参汤灌服，续用人参养营汤加减。
（2）西医治疗
输血输液支持治疗，使用各类促凝血药物及垂体素静滴。
2.其他疗法
1.选择性动脉栓塞术
在X线透视下导管插至出血动脉附近，注入自体血凝块或可吸收明胶。此法操作复杂，且可引起脏器栓塞，故仅运用于年老体弱或身体情况差不能耐受手术者。
2.纤维结肠镜下高频电凝治疗
此法有一定风险，如凝固不全可致出血，凝固过度则可能肠穿孔，故仅在黏膜下血管瘤小于1cm或在检查过程中引起血管瘤出血时试用此法。
3.硬化剂局部注射
直肠下段及肛管血管瘤可在肛门镜或直肠镜下注射，结肠镜下可通过特殊注射针管通过活检通道插入至黏膜下层注射，常用硬化剂有消痔灵、鱼肝油酸钠等。
4.放射线或镭照射治疗
放射治疗可使血管瘤体逐渐缩小萎缩。
（三）手术治疗
1.手术原则
手术切除大肠血管瘤是目前最理想的治疗方案，病变范围广泛者可先将大且易出血的病灶切除，小的病灶可定期观察。
2.手术方法
（1）结肠部分切除术
适用于结肠血管瘤一经确诊均可行手术。具体详见本章脂肪瘤结肠部分切除术。
（2）剖腹探查术
适应证：①下消化道大出血怀疑为大肠血管瘤引起者，经积极保守治疗仍出血不能控制者。②大肠血管瘤患者出现血性腹膜炎，表现明显腹膜刺激征者。
禁忌证：同结肠部分切除术。
术前准备：①禁食，持续胃肠减压，普鲁卡因皮试；②紧急术前常规检查，如心电图、胸腹片、凝血分析、血型鉴定等；③术前30分钟肌内注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg；④紧急输液输血纠正休克、贫血及相关情况；⑤术前30分钟静脉推注足量高效广谱抗生素一次预防感染。
麻醉：连续硬膜外阻滞或全身麻醉。
体位：仰卧位。
手术步骤：
①根据术前预测的病变部位，在接近病变所在的左或右，做上或下腹直肌切口，当病变部位难以确定时，可做中腹部正中切口，进腹后根据发现再向上或向下扩大。
②进入腹腔后，观察有无腹水及观察其颜色是否为血性。
③提起一段肠管，循肠管的走向向远侧或近侧探查，找到病变部位，根据病变性质予以相应处理。
④手术中往往难以明确出血部位，可采用术中选择性动脉造影，先分离出可疑肠段营养动脉，近心端用丝线环行吊起，远端血管注入造影剂摄片，可发现相应血管瘤征象，有出血者可在营养动脉注入亚甲蓝，易发现亚甲蓝染色部位。
⑤将与血管瘤或出血部位有关系的血管结扎，检查无活动性出血后逐层关腹。
术后处理：同结肠部分切除术。
术中注意点：①术前经造影导管注入亚甲蓝等染料，但注入不应过多，以免大片染色；②术前造影导管保留送入手术室，找到肠管大致出血部位。
六、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶切除，切口愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶切除，切口基本愈口。
③有效：症状、体征改善，病灶未完全切除。
④无效：症状、体征无改变，病灶未切除。
七、预防调护
①保持大便通畅，注意饮食结构平衡。
②注意饮食卫生，避免因肠道感染、炎症而诱发血管瘤出血。
③及时治疗肠道炎症，定期健康检查，早期发现，早期治疗。
纤维瘤
一、概述
结肠纤维瘤可起源于肠壁的任何一层，但多起源于黏膜下层，临床上极少见。纤维瘤根据所含纤维成分的多少可分为硬纤维瘤和软纤维瘤，凡纤维成分多的形成硬纤维瘤，纤维成分少并有部分细胞成分的为软纤维瘤。其发病率仅占大肠良性非上皮肿瘤的2%，平滑肌瘤的1/10。本病属中医“肠瘤”范畴。
二、临床分型
大体上大肠纤维瘤一般较小，直径多在3cm以下。临床上可分为腔内和腔外型两大类。
1.腔内型
常位于黏膜下，多呈无蒂的息肉状。
2.腔外型
常位于浆膜下层，形成突出于肠外的肿物，外观呈结节状，与周围组织分界清楚，有包膜。镜下组织由成纤维细胞、纤维细胞和多少不等的胶原纤维构成，排列呈束状，核分裂象少见。
三、临床表现
（一）症状
1.腹痛
结肠纤维瘤早期多无自觉症状，随着肿瘤的增长，出现腹部隐痛，阵发性发作或伴有腹胀，肛门排气排便后缓解。
2.肿块
结肠纤维瘤的腹部肿块，质硬、表面光滑。直肠纤维瘤的肿块可随大便脱出肛外。
3.肛门坠胀
病变位于直肠或肛管时肛门坠胀，甚则里急后重。
4.便血
大便带血，量少、暗红。
（二）体征
1.结肠纤维瘤
早期多隐匿，不易发现，当肿瘤生长到一定的程度时可触及腹部肿块，质硬、表面光滑、活动度大、压痛不明显。梗阻时腹胀、肠鸣音亢进，病灶部有压痛。
2.直肠纤维瘤
直肠壁上可触及小或中等大小、坚硬、呈卵圆形、可移动、单发的肿块，但很少形成溃疡。
（三）辅助检查
1.肠镜检查
肠腔内长椭圆形肿块，质硬、表面光滑、黏膜完整，无溃疡，触之不出血，或见肠腔外压迫，肠腔狭窄。
2.CT检查
肿块包膜完整，与周围组织无粘连。
3.病理检查
活检或术后病检可以明确诊断。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
本病的诊断要点因肿瘤的生长部位、大小不同而不同。肿瘤发生在结肠、突向肠腔者常引起便秘、腹泻、腹痛、黏液便，随着瘤体的不断增大而压迫肠壁，影响肠内容物通过，可出现肠梗阻症状。如发生在直肠远端，常出现肛门坠胀、里急后重等直肠刺激症状。纤维结肠镜检查肿瘤表面为正常黏膜，表面光滑。直肠远端的纤维瘤在指诊及肛门镜检查时，可扪及硬性、光滑、有弹性、边缘清楚的肿物，但确诊需依靠病理检查。
（二）鉴别诊断
1.结肠、直肠癌
呈浸润性生长，发展相对较快，腹部包块质硬、表面不光滑，早期即可出现溃疡、出血，便血常见。肠镜下见菜花状或火山口溃疡，呈环形生长，质脆，易出血。CT检查里发现肿块呈浸润性生长，并有肠系膜及血管周围淋巴结肿大、病理检查可确诊。
2.纤维肉瘤
多位于齿线上10cm以内的直肠，生长迅速，以排便困难、骶尾部疼痛、便血为主要症状，镜下所见与直肠腺癌相似，病理检查可资鉴别。
3.直肠子宫内膜异位症
均可触及质硬的肿块，但直肠子宫内膜异位症可有不孕史，表现为与月经周期有关的周期性下腹及腰骶疼痛，进行性便秘，下腹痉挛性疼痛。直肠指诊里肿块触痛明显，直肠阴道膈增厚，或伴有肠腔狭窄，病理检查可确诊。
五、治疗
（一）治疗原则
首选手术治疗。根据病变部位的不同而采取不同的手术方式，病变在结肠者行肠切除吻合术，在直肠者行经肛门局部切除。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）大肠湿热证
证候：大便不畅或稀溏，挟黏液或血便，其色鲜红，或有腹痛、口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血解毒。
方药：白头翁汤合地榆散加减。
2）气滞血瘀证
证候：腹部有刺痛感，固定不移，腹胀泄泻，利下紫黯黏液血便，面色晦滞。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细或涩。
治法：行气活血，化瘀解毒。
方药：膈下逐瘀汤加减。
3）脾胃虚寒证
证候：大便频泻或血便，进食则欲便，或肛门有下坠感，腹中隐痛或绵绵不休，纳呆，食后脘腹胀闷，面色萎黄，形寒肢冷。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：健脾和胃，温中化湿。
方药：附子理中汤合参苓白术散加减。
（2）西医治疗
以对症治疗为主。
（三）手术治疗
（1）肠切除吻合术
适用于结肠纤维瘤有明显症状者，详见本章“脂肪瘤”相关术式。
（2）经肛门切除术
适用于直肠纤维瘤，详见本书“大肠息肉”相关术式。值得注意的是，术中如不能排除恶变，则应术中快速病检，如为恶性则行根治性切除。
六、疗效判定
①痊愈：症状、体征消失，肠道功能恢复，无肠瘘及出血，伤口愈合。
②显效：症状、体征消失，肠道功能恢复，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改善，伤口不愈合。
七、预防与调护
①多食粗纤维食物，保持大便通畅。
②及时治疗肠道炎症性疾病。
平滑肌瘤
一、概述
平滑肌瘤是指瘤细胞起源于结肠、直肠及肛管平滑肌组织的良性肿瘤。消化道平滑肌瘤大多发生在胃和小肠，在大肠内少见。大肠平滑肌瘤可发生于任何年龄，但发病率与年龄成正比，60岁以上者易恶变。
本病属于中医“肠瘤”范围。
二、西医病理
本病在显微镜下可见分化成熟、形态一致的梭形平滑肌细胞束，亦可呈纵横交错的编织状或螺旋状排列，细胞核排列呈栅栏状，束间有增生的胶原纤维和结缔组织，核分裂象少见。低度恶性肉瘤与生长较快的良性肌瘤在镜下常不易区别。病程长者可有黏液变性、玻璃样变及癌变。
三、临床分型
根据平滑肌瘤在肠壁的位置、形状和生长方式，将其分为四型：
1.腔内型
肿瘤向肠腔内生长，呈球形或半球形肿物，有蒂或无蒂，有蒂者多为阔蒂，可因表面黏膜破溃形成浅溃疡。肿瘤直径一般不超过3～5cm。
2.腔外型
位于浆膜下层，向肠壁外生长。
3.哑铃型（混合型）
位于肠壁内，同时向肠腔内及肠腔外生长。
4.狭窄性（壁内型）
壁内型肌瘤一般较小，直径常在1cm以下，极少有症状，不易被发现，但可环绕肠壁生长，造成肠狭窄或肠梗阻。
多数平滑肌瘤瘤体直径小于5cm，而恶变为肉瘤者常大于5cm。瘤体可呈分叶状，一般质韧，少数可因充血严重而质软。
四、临床表现
（一）症状
1.腹痛
结肠平滑肌瘤好发于乙状结肠和横结肠，早期无明显腹痛，肿瘤增大而出现腹部隐痛，不完全梗阻时出现阵发性腹部攻窜作痛，腹部饱胀，肛门排气排便疼痛无减轻。
2.便血
便中挟血，或解果酱样大便。
3.排便习惯改变
便秘或排便困难。
4.里急后重
在直肠肛管部位出现。
（二）体征
1.腹部肿块
腹部可触及质中等、表面光滑、活动度大的肿块；或肛门指诊，可触及肛管直肠部肿块，质中等，边界较清楚，或肛管直肠狭窄。
2.腹部压痛
腹部深压痛、无反跳痛。
3.肠鸣音亢进
不完全性梗阻时出现。
（三）辅助检查
1.内镜检查
肠壁肿块，无蒂，一般黏膜完整，表面光滑，或有肠腔狭窄。
2.CT检查
肠外型患者，CT平扫可见肠外肿块影像，与周围分界清楚，肠内亦能发现，无肿大的淋巴结。
3.病理检查
病变组织中发现平滑肌瘤细胞。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
小肿瘤无任何症状；肿瘤直径超过2cm时，可因部分性肠梗阻、完全性肠梗阻而有阵发性腹痛；肿瘤较大者可在腹部扪到肿块；有溃疡者可有肠道刺激症状，如腹泻、腹痛、大便次数增多等，亦可为突发性的下消化道出血，便血量大而无先兆症状，可发生休克；肿瘤发生恶性变者可出现明显消瘦等；肿块位于直肠者症状、体征出现较早，类似于直肠癌表现。
本病术前确诊较困难，大部分是通过术后组织学检查而确诊。
（二）鉴别诊断
1.平滑肌肉瘤
直肠平滑肌肉瘤较结肠多见，生长较快，易发生血行转移，有时难以鉴别。有学者认为，只要每10个高倍镜视野中能发现一个分裂象，就应考虑为平滑肌肉瘤。恶性程度随分裂相的增多而增高。
2.结、直肠癌
生长较快，肿块质硬，表面不光滑，早期即可出现溃疡、出血、便血常见，肠镜下见菜花状或火山口样溃疡，环形生长、质脆、易出血。CT检查发现肿块浸润性生长，常伴有肠系膜及血管周围淋巴结肿大。晚期可见肝脏等脏器转移，病理检查可确诊。
3.脂肪瘤
盲肠及结肠近段多见，表面光滑、质软。肠镜下表现为光滑凸起，有宽大的底部或蒂附着于肠壁上。X线表现为“压缩体征”。MRI可鉴别。
六、治疗
（一）治疗原则
以手术切除为主。因生长活跃的平滑肌瘤与低度恶性平滑肌肉瘤在病理上有时较难鉴别，因此对良性平滑肌瘤做肠段切除吻合术更为安全。
（二）保守治疗
同结肠纤维瘤部分。
（三）手术治疗
1.手术原则
大肠平滑肌瘤只要诊断成立，应早期手术切除。原则上未恶变者行肠段切除即可，如确诊为恶变者，可根据病变范围及有无转移，决定手术方式及范围。
2.手术方法
参见本章纤维瘤手术部分。
七、疗效判定
同结肠纤维瘤。
八、预防与调护
同结肠纤维瘤。
其他良性肿瘤
一、粉瘤（皮脂腺囊肿）
肛周粉瘤为皮脂腺导管阻塞后内容物潴留所形成的滞留性囊肿，囊内含有分泌的皮脂和脱落的上皮细胞，状如面泥或糊膏，故称粉瘤。
肿瘤呈半球形，多单发，偶见多发。因囊肿为皮脂腺导管扩张所形成，表面上与上皮粘连，可连同皮肤活动，与基底部不粘连，可移动，质软，有弹性，边界清楚。并发感染时，囊肿表面和周围红肿，有炎症反应、疼痛和触痛，化脓后则有波动感，应与肛周皮下脓肿相鉴别，自溃后溢出白色面泥样内容物，炎症消退后破溃处可愈合，囊肿可重新充盈，如反复发炎，其周围有纤维增生，有的变为窦道，应与肛瘘鉴别。
治疗上，唯一治法就是择期手术。在局麻下，因囊肿表面与皮肤粘连，故做梭形切口至皮下组织，做钝性分离直达囊肿包膜，小心不要剥破包膜，剥破时有面泥样或豆腐渣样物溢出污染伤口，还容易残留囊壁而复发，所以要彻底冲洗创面，切除破碎的囊壁，逐层缝合切口。并发感染时可先用抗生素，如化脓有波动感则应切开引流，待炎症消退伤口愈合后再切除囊肿。也可在切开排脓当时，将囊壁完全彻底切除后彻底清洗脓腔，切除坏死皮肤，逐层缝合并加橡皮膜引流，术后48h拔除。
二、表皮样囊肿
本病为肛门表皮碎块置入皮下组织后逐步增生而形成的囊肿，圆形质软，表面光滑，因在皮下，与皮肤及基底部均无粘连，故可移动。脱落的表皮细胞内不含有毛发，可与皮样囊肿相鉴别。
治疗：择期手术切除囊肿。
三、皮样囊肿
本病为胚胎发育过程中少量外胚叶组织遗留在皮肤、黏膜以下或深部组织内所形成的囊肿，囊壁有皮肤及其附属器，故囊肿内容物为脱落上皮、皮脂和毛发等。一般位置较深与筋膜紧密粘连，与皮肤不粘连，表皮可推动，肿块不移动，质硬有弹性，应与粉瘤相鉴别，位置深者不易早期发现。
治疗：择期手术切除囊肿，在局麻下于囊肿中央沿皮肤走行做梭形切口，长度应与囊肿大小相等，切开皮肤、皮下组织，暴露囊肿壁，向周围分离，如囊壁基底部与筋膜组织粘连时，可一并切除。创口深处放置橡皮条引流，逐层缝合切口，术后24h拔除引流条，常规消毒换药，7d拆线。术中注意不要剥破包膜。
四、肛门大汗腺囊肿
本病来自肛缘皮肤大汗腺，呈息肉状，宽0.5～1.2cm，表面光滑，呈卵圆形，色褐，高出皮面，边界清楚，散在分布，有包膜，质软，有弹性。切片显示真皮内囊肿与蝌状上皮细胞索。青中年妇女常见。
治疗：无任何症状者无须处理，经常感染者可在局麻下切除。