胃肠间质瘤
一、概述
胃肠间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）是近十年来逐渐认识的一种独立的临床病理实体，它是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。占消化道恶性肿瘤的2.2%，是一种非定向分化的消化道间质肿瘤。结直肠的胃肠间质瘤并不多见，只占全部GIST的5%左右。
肿块一般在消化道腔内生长（与平滑肌瘤相反），约95%为孤立性肿块，直径0.2～44cm不等，多有假性包膜。中医属“肠瘤”范畴。
二、中医病因病机
参见本章开篇病因病机部分。
三、西医病因病理
（一）病因
分子生物学研究显示绝大多数GIST的发生为c-kit原癌基因突变所致，突变的c-kit基因致使kit酪氨酸基酶持续活化，进而导致突变的细胞增殖失控、肿瘤形成。
（二）病理
1.大体形态
肿瘤大小不一，自0.2～44cm不等，起源于胃肠道壁固有层，可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长。向腔内生长可形成溃疡，也可呈息肉状或结节状。大多数肿瘤呈膨胀性生长，边界清楚，质硬易碎，切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变。肿瘤数目可为多个。
2.组织学特点
本病基本细胞类型为梭形细胞和上皮样细胞，因细胞类型不同而分为三型：①梭形细胞为主型，可见梭形细胞胞浆红染，核长形，两端钝圆或细长，染色质分散或深染，核仁不明显，细胞常常形成编织状、轮辐状活栅栏状；②上皮细胞为主型，可见上皮样细胞，瘤细胞常排列成片状或巢状，圆形、多极，胞质丰富、淡染或核周空晕；③混合细胞型，兼有上述两类细胞特征。
GIST的性质基本上都属恶性，可分为四级，即恶性度非常低、低度、中度、高度，其恶性度的判别可参考下表（表16-3）。本病主要是通过种植和血道转移，术后复发主要在肿瘤原部位、腹腔内、腹膜和肝脏。
表16-3 GIST的恶性度
四、分型与分期
1.大体分型
根据肿瘤位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、腔外型和腹内胃肠道外型。
2.分期
一般推荐TGM分类系统（表16-4）。
表16-4 TGM分类
具体分期：
Ⅰ期：T1G1M0。
Ⅱ期：T2G1M0。
Ⅲ期：T1-3G2M0。
ⅣA期：M1或不能切除的原发瘤。
ⅣB期：肿瘤破裂（虽然肉眼所见的肿瘤能完全切除）。
五、临床表现
（一）症状
结直肠GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。最常见的症状是腹部隐痛不适，浸润到结直肠腔内可表现为溃疡或血便，其他少见症状有消化不良、食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻等。部分病人可无任何症状。
（二）体征
结直肠GIST的主要体征为腹部包块，其质韧，轻度压痛；低位直肠的GIST通过直肠指诊可以扪及肿块，一般是半球形或卵圆形或分叶状，质韧或软、固定。有些会出现黏膜溃疡，但较浅且无堤围状隆起。肠梗阻、便血、肠穿孔、肛门坠胀等非特异性表现，也可无体征仅在体检偶尔发现。
（三）辅助检查(https://www.daowen.com)
1.结肠镜
镜下见GIST形态不一，可呈蕈伞样、环状或分叶状肿块，外观粉红色或白色，肿瘤表面可见一个或多个中心溃疡。
2.CT、MRI检查
为结直肠占位，有较完整的包膜。
3.病理检查
内镜下活检多因无法到达肌层深度而难以确诊，术后病检结合免疫组化方可确诊。最有特异性的免疫组化标记物是CD117（酪氨酸激酶生长因子受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）和Vimentin（波形蛋白）。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
结直肠GIST的确诊主要依赖病理形态学、免疫组化染色和电镜检查的结合。目前认为，凡结直肠肿瘤具有形似平滑肌或（和）神经梭形肿瘤细胞、上皮样肿瘤细胞，CD117阳性者（或CD117阴性而CD34阳性者），伴平滑肌和神经双向分化或无分化者，即可诊断GIST。
（二）鉴别诊断
1.结直肠癌
患者多有恶性消耗、排便习惯改变、便血、腹部肿物等表现，肠镜可见黏膜的恶性溃疡及浸润病灶，配合组织活检以及免疫组化检查多可确诊，与GIST不难鉴别。
2.结直肠平滑肌肉瘤
恶性间质瘤细胞体积小，种类单一，无明显异型性及恶性表现，而平滑肌肉瘤则相反，有显著的形态异常及恶性表现。目前癌基因产物p53的过度表达也可作为一项客观指标。恶性间质瘤免疫组化特点是：绝大多数Desmin和S-100均为阴性，大多数肿瘤c-kit（CD117）和CD34为强阳性，极少数出现Actin阳性，而平滑肌肉瘤免疫组化则表现Desmin或Actin强阳性，少数c-KIT（CD117）或CD34为阳性。
3.恶性纤维组织细胞瘤
该肿瘤细胞呈梭形，偶可原发于肠壁，有典型的漩涡状结构。
4.肛管恶性黑色素瘤
该瘤常呈双向分化，与GIST混合型相似，也可表达出CD117。但该肿瘤较易出现色素，瘤细胞核仁大而明显，HMB45阳性，CD34阴性。
七、治疗
（一）治疗原则
手术切除是本病最好和最有效的治疗方法，放疗、化疗效果均不理想。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
参见结肠癌部分。
（2）西医治疗
绝大多数GIST的发生与c-kit原癌基因突变、kit酪氨酸激酶持续活化密切相关。细胞膜表面上皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂大致可分为两类：小分子化合物与特异性抗体。因此抑制酪氨酸激酶活性治疗GIST成为可能。Joensuu等首先报道应用ST1571（Glivec，格列卫，其通用名为甲磺酸伊马替尼，Imatinib）治疗1例GIST疗效突出，其属于小分子化合物，在体外、体内和细胞水平均可强烈抑制络氨酸激酶活性，是干细胞因子（SDCF）受体kit的强抑制剂，能抑制细胞增殖，诱发细胞凋亡。
（三）手术治疗
1.手术原则
完全切除，但淋巴结清扫不作为常规。
2.手术方法
根据病情选择，具体手术方式详见结直肠肿瘤部分。
八、疗效判断
参照一般肿瘤的疗效判断。
九、预防与调护
参照一般肿瘤的预防与调护方法。