直肠、肛管恶性黑色素瘤
一、概述
直肠、肛管恶性黑色素瘤（Melanoma of the Anorectal Region，简称ARM）是一种发生在肛管、直肠及肛门周围的恶性肿瘤。临床上较为少见且容易被误诊，预后极差。本病自1857年Moore首次报道第1例以来，有逐年增加的趋势，约占直肠、肛管部位恶性肿瘤的0.2%～1.2%，占全身恶性黑色素瘤的0.4%～2.2%；本病70%～90%发生在齿状线、肛管处，其次是肛周皮肤，而直肠很少发生。本病以老年人多见，男女发病率无明显差异。预后极差，死亡的主要原因为广泛转移和局部复发。
在中医文献中相当于“锁肛痔”范畴。
二、中医病因病机
参见本章开篇病因病机部分。
三、西医病因病理
（一）病因
一般认为，肛管、直肠恶性黑色素瘤来自交界痣的黑色素母细胞的恶性变，本病患者约65%～84%有良性黑痣史。黑色素细胞或其母细胞来源于外胚层的神经脊细胞，在胚胎发育过程中迁移到皮肤、眼、黏膜表面和神经系统部位。在某些因素的影响下，如激素代谢失调、化学炎性刺激及高能辐射损伤，使黑色素细胞过度增生而恶变。
（二）病理
肛管直肠交界部属于复层鳞状上皮，聚集着大量黑色素细胞或其母细胞，这是肛管恶性黑色素瘤发生的组织学基础。肛管恶性黑色素瘤是原发的，但对于直肠恶性黑色素瘤是原发性还是继发性仍有分歧，多数学者认为直肠恶性黑色素瘤是肛管部的黑色素细胞恶变后向上扩展的结果，应视为转移。显微镜下特征主要是：瘤细胞似痣细胞，有显著间变，呈多角形、棱形或多边形，核大、畸形、泡状、核仁明显，分裂象多少不定，胞质一般偏少，可找到多少不等的黑色素颗粒。
依据肉眼瘤体色素存在状态将其分为色素性恶性黑色素瘤和非色素性恶性黑色素瘤两种。临床上约占70%的病例在瘤细胞内有明显的色素颗粒存在，使肿瘤呈黑色、灰黑色或褐色。30%的病例瘤体内无肉眼可辨的色素，甚至在光镜下也无法确认色素的存在，似肛管直肠息肉和癌，这类患者往往需行黑色素染色，利用新鲜组织做多巴反应和酪氨酸酶反应来观察瘤细胞内色素存在。对于仍不能显示的非色素性恶性黑色素瘤，还需采用S-100蛋白配合波形蛋白免疫组化染色以及电镜下观察瘤细胞内色素前物质进行诊断和鉴别诊断。
1.组织学特点
肛管及肛周黑色素瘤在组织学上因瘤细胞的双向分化，表现出细胞的多样性。根据细胞学形态可分为：①上皮样细胞型。最为常见，占绝大多数，瘤细胞大，呈多边形，边界清楚，胞质丰富，核仁大，可含色素颗粒；②梭形细胞型。似纤维母细胞，呈涡状排列，核杆状，梭形瘤细胞灶性分布在肿瘤内；③空泡状细胞型；④巨细胞型；⑤混合细胞型。
2.肿瘤分级
根据肿瘤浸润深度，一般将其分为5级。Ⅰ级：从上皮表面到肿瘤浸润肠壁的最深点的厚度＜0.76mm；Ⅱ级：0.76～1.50mm；Ⅲ级：1.51～2.25mm；Ⅳ级：2.26～3.00mm；Ⅴ级＞3.00mm。
3.转移方式
血行转移是主要转移方式，多向远处部位脏器转移，局部浸润阴道、肛周组织、直肠较多见。
四、分型与分期
（一）分型
1.按形态分
国际肿瘤组织按形态将该病分为2型：
（1）息肉型
肿瘤形似肿块突入肠腔，伴宽蒂或窄蒂。
（2）结节型
肿瘤似小结节或菜花状突入肠腔，无蒂。
2.按临床和组织学特点分
根据临床和组织学特点，将肛管及肛周恶性黑色素瘤分为3型：
（1）恶性雀魔（Leutigomalignant）
又称赫金森黑色素斑，常见于老年人，病灶扁平，呈棕褐色至黑色。起初为色素不均斑，不隆起，边缘不规则，病变逐渐可扩大至数厘米，发展缓慢，局部损害可存在10～15年方发生侵袭性，预后较好。
（2）派杰样恶性黑色素瘤（Pageloid melanoma）
又称表浅播散型恶性黑色素瘤。此型最为常见，以中年人多见，任何部位均可发生，病灶表面隆起不平，呈棕褐色至深棕色或黑色，混有灰白色，病灶直径很少超过2.5cm，以浸润生长为其特征，常在1～2年后出现浸润、结节、溃疡或出血。浸润的细胞大而圆，胞质亮，似派杰细胞，预后不良。
（3）结节性恶性黑色素瘤（nodularmalignantmelanoma）
肿瘤呈结节状突起，表面光滑，呈深黑色，生长快，常有溃疡形成，镜下细胞分化差，瘤细胞除向平面生长外，还向下浸润。此型恶性程度最高，转移早，预后极差。
（二）分期
根据肿瘤有无转移，将肛管恶性黑色素瘤分为3期。Ⅰ期：肿瘤位于原位无转移；Ⅱ期：肿瘤周围淋巴结有转移；Ⅲ期：伴有远处转移。
五、临床表现
（一）症状
1.脱垂
肛门部有黑色肿块脱垂，早期较小，可自行回纳，似血栓性痔或嵌顿痔，后逐渐增大并固定。
2.出血
为病人就诊的主要原因。因肿瘤位置较低，易受粪便摩擦或外伤致出血，多为鲜血，或有黑色溢液，可伴有特殊臭味、肛门压迫感、紧缩感、瘙痒等。
3.肛管直肠刺激症状
由于肿瘤向直肠壶腹内突出，可刺激直肠壁的感受器，患者常觉肛门部坠胀不适，大便习惯改变，便秘与腹泻交替出现。
4.疼痛
为肛管、直肠恶性黑色素瘤最常见的表现，约占就诊时症状的15%，当肿瘤破溃、继发感染或侵犯肛管括约肌时有剧痛。
（二）体征
在齿状线附近可见突起型肿块，呈息肉状或结节状，质地偏硬，有时也可见溃疡形成，一般约3～6cm大小，大部分呈紫黑色或褐黑色，有溃疡形成时可有黑褐色溢液。
（三）辅助检查
1.大便常规及潜血试验
可了解有无出血及大便的一般情况。
2.肛门镜及结肠镜检查
可了解整个肠道情况，了解有无肿物及肿物部位、大小、颜色、形态，还可取病变组织活检。
3.X线检查
了解有无远处器官的转移等。
4.同位素32P检查
24小时吸收率超过300%作为恶性黑色素瘤的诊断标准，其结果与病理检查结果对照，二者符合率约97.22%。
5.病理组织学检查
结合免疫组化可以确诊本病。(https://www.daowen.com)
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①有肛管黑痣病史。
②有便血或肛门肿物的临床表现，破溃后有褐色或黑色溢液。
③伴或不伴腹股沟淋巴结肿大。
④直肠指检及肛门镜检查可见肛管及直肠有突起型肿块，伴或不伴色黑、质地偏硬、息肉状或结节状肿物，有时也可见溃疡形成。
⑤病理学检查证实为黑色素瘤。必要时行免疫组或染色：S-100（+）、HMB45（+），则支持诊断，但S-100（-）、HMB45（-）不能排除诊断。
⑥排除其他部位转移及邻近器官恶性黑色素瘤的侵犯。
（二）鉴别诊断
1.内痔
同样以便血及肛门肿物脱出为主要临床表现，但内痔的便血特点为便纸染血、便时肛门滴血或一线如箭，脱出痔核质软无蒂，位于齿状线上。
2.直肠癌
可有大便习惯改变、便血、便秘、腹泻、腹胀、腹胀等症状，结肠镜检查及镜下活组织检查有助于明确诊断。
3.肛乳头肥大
肛乳头肥大脱出肛外多数有蒂，脱出物质韧色白，呈分叶状。病检可以明确诊断。
4.直肠息肉
当直肠息肉脱出并有嵌顿或坏死时，与早期的恶性黑色素瘤相似，但直肠息肉多为单个，有蒂，且根部柔软。
七、治疗
（一）治疗原则
治疗的基本原则是以外科手术切除为主，并配合综合治疗，包括中医药、放疗、化疗和免疫等治疗。
（二）非手术治疗
（1）辨证治疗
1）湿热下注证
证候：便血，或滴血，或大便带血，或伴有黏液，色鲜红或暗红，肿物脱出或不脱出肛外；兼有下腹胀痛，纳呆，大便不畅，小便黄，口干等；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：黄连解毒汤加减。
2）气滞血瘀证
证候：肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，肿物表面紫暗；兼有腹胀痛，纳呆，嗳气，大便不畅等；舌质暗红，苔黄，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀散结。
方药：少府逐瘀汤加减。
3）脾气亏虚证
证候：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有便血，肛门松弛；兼有腹痛绵绵，纳呆，便溏，面色萎黄，心悸，乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益脾胃。
方药：参苓白术散加减。
（2）西药治疗
本病的西药治疗包括化疗、内分泌治疗及免疫治疗等。
1）化学疗法
常用的化疗药物有达卡巴嗪（DTIC）、长春新碱（VCR）、环已亚硝脲（Me-CCNU）、卡氮芥（BCNU）、更生霉素（DACT）、羟基脲（Hu）、博来霉素（BLM）、长春地辛（VDS）等。常用的联合化疗方案。
1BOLD方案：即DTIC 200mg/（m2·d），静注，第1～5天；CCNU 800mg/m2，口服，第1天；VCR 1mg/m2，静注，第1天和第5天；BLM第1个疗程7.5mg，以后的疗程15mg静滴，第1天和第4天，每6周重复一次。
2BELD方案：上述方案将长春新碱改为VDS 3mg/m2静注1、5天。
3CDV和BDV方案：CCNU 80～120mg，每6周口服1此，或BCNU每次25mg静注，每3周1此；DTIC 200mg/d静注，每3周连用5天，每6周重复一次。
2）免疫治疗
临床上常用的有卡介苗、人成纤维细胞B干扰素、人白细胞A干扰素等。
3）内分泌治疗
由于在黑色素瘤体内发现有甾体受体存在，因此可以给予乙烯雌酚、三苯氧胺、乙酸羟甲孕酮等治疗。
（3）放射治疗
黑色素瘤属放射抗拒肿瘤，尤其是腹腔内转移灶效果更差，但对皮肤和体表淋巴结转移灶可采用区域放疗。
（三）手术治疗
1.手术原则
对于临床Ⅰ期肿瘤（Ⅰ-Ⅱ级者）应行腹会阴联合肛门、直肠根治性切除术。临床Ⅱ期肿瘤（Ⅲ级者），在患者全身情况允许的条件下，应力争行根治性切除术。对于不能耐受腹会阴联合直肠（肛门）根治性切除术或已失去手术根治机会的患者（临床Ⅲ期，肿瘤Ⅳ-Ⅴ级），可施行肿瘤姑息性切除术，包括局部切除术。对术前、术中明确的孤立性远处转移灶者，如患者条件允许，应力争手术切除，术后给予化疗、免疫治疗等综合措施。
2.手术方式
根据病情选择，具体手术方式详见直肠癌部分。
八、疗效判断
同本书“直肠癌”疗效判断。
九、预防和调护
①早期诊断，早期治疗。
②对于临床疑似患者应进一步检查，并以病理学检查为主要依据。
③一经确诊应以手术治疗为主，配合化疗、放疗、中医药治疗等。