第五节 大肠类癌
一、概述
类癌（carcinoid）是一种起源于Lieberkuhn隐窝颗粒细胞的低恶度肿瘤，由于这种细胞内的颗粒对银具有亲和力，故又称为嗜银细胞瘤。临床上初起时多属良性，后期可变为恶性并可发生转移，临床特征不同于腺癌，故称为“类癌”。1953年Lembeck从类癌肿瘤中提取出5-羟色胺，以后进一步证实这种胃肠激素是产生类癌综合征的主要物质。
类癌是罕见的肿瘤，约占胃肠道肿瘤的1%～1.5%。类癌可发生于胚胎内胚层的任何组织，但87%的类癌发生于消化道，其中阑尾的发病率最高（40%），其次依次是空回肠（29%）、直肠（18%）、结肠（7%）、胃和十二指肠（各3%）。
二、中医病因病机
参见本章开篇病因病机部分。
三、西医病因病理
（一）病因
尚不明确。
（二）病理
源于Lieberkuhn隐窝颗粒细胞的特殊类型肿瘤。
1.病理特点
（1）形态学特点
类癌通常位于黏膜下层，呈小结节状，表面光滑，边界清楚，呈黄色、棕黄色或棕色，突出肠腔，生长缓慢。
（2）组织学特点
类癌细胞由小的类上皮样细胞组成，具有低分裂指数和偶见腺泡呈玫瑰花结形状。镜下观察：典型类癌细胞较小，呈多边形、卵圆形或柱形，胞质中等量，核圆较深染，染色质分布均匀，无明显核仁，无或很少有核分裂象。
2.分型
类癌常见轻度组织变异，按组织学特征将其分为以下5种类型：
A型：实体癌细胞并有向周边侵入性条索（实心巢状、结节状）。
B型：有小梁形成或呈相互吻接的肋骨样结构（梁状或条带状）。
C型：为管状、腺泡、玫瑰花结状或菊形团状结构。
D型：为低分化或不典型分化结构。
混合型为以上四型结构的任何组合结构。
根据染色情况，可将类癌分为以下3型：
亲银细胞类癌：主要分泌5-HT和缓激肽，有肝转移时常合并类癌综合征。
嗜银细胞类癌：主要分泌功能性活性物质，如5-HTP、促肾上腺激素、缓激肽和胃泌素，偶有类癌综合征。
银反应阴性类癌：不分泌5-HT，但可分泌少量生长抑素和YY肽，即使伴肝转移也少见类癌综合征。
四、临床分型
1.按大体形态
一般可以分为隆块型和息肉型。
2.按胚胎学起源部位
（1）前肠类癌
胃、胰腺、近端十二指肠类癌，多属嗜银细胞类癌。
（2）中肠类癌
远端十二指肠、空肠、回肠、阑尾及右半结肠类癌，多属亲银和嗜铬细胞类癌。
（3）后肠类癌
直肠及左半结肠类癌，多为银反应阴性。
五、临床表现
大肠类癌的临床表选随起始部位而异。
（一）阑尾类癌
阑尾类癌是阑尾肿瘤中最常见，约占阑尾肿瘤的90%。肿块较小，多数0.1～0.5cm，少数超过2cm。好发于阑尾尾部黏膜下，小结节状，实性，质硬、韧，边界不清，局部可伴有潮红、水肿、渗出等炎性表现，较大时可发生溃疡。
早期多无临床症状。当瘤体较大时可堵塞阑尾腔，诱发急性阑尾炎，因此大多数的阑尾类癌是在因阑尾炎行阑尾切除术中偶然发现的。少数合并黏液囊肿者可表现为右下腹部肿块，也有表现为慢性腹痛或无痛性便血。
当阑尾类癌瘤体较小时，很少浸入肌层，多属为良性，阑尾切除后很少复发转移。晚期的阑尾类癌可转移到区域淋巴结（如回结肠淋巴结）或肝脏。
（二）结肠类癌(https://www.daowen.com)
结肠类癌是胃肠道类癌中恶性比例最高的，部位多在中肠起源的盲肠和升结肠。早期肿瘤常无症状，不宜被发现。肿瘤较大时，症状和体征与结肠腺癌相似。在内镜下见类癌微显黄色或灰白色，呈半球形隆起，表面光滑。当瘤体较大时，瘤中央可出现畸形凹陷或溃疡形成，但临床上确诊需要病理学依据。
临床表现有腹痛、腹块、腹泻、便血、贫血、消瘦、低热等，晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征。
（三）直肠类癌
直肠类癌多位于距肛缘4～7cm范围内，以直肠前壁多见，肿瘤大小多在0.5～1cm之间，多发生于30～40岁，男性多于女性。
临床上常无症状，直肠指诊时可扪及直肠壁硬结，活动度可，无压痛。直肠镜下见直肠黏膜下结节，表面光滑，呈灰白色或褐黄色，与周围黏膜界限清楚，需通过病理检查方可确诊。当肿瘤增大，浸润周围组织时，可出现便血、便秘、腹泻、疼痛、里急后重、肛门瘙痒等症状。晚期如腺癌一样，可发生淋巴结转移和肝转移。直肠类癌一般无类癌综合征表现。
（四）类癌综合征
类癌综合征的主要典型特征：皮肤潮红、支气管痉挛、腹泻和右侧心瓣膜纤维增生。皮肤潮红有两种类型：继发于中肠的类癌的皮肤潮红表现为轻度粉红到红色，自睑部开始向躯干或四肢播散；前肠类癌患者表现为更深的黑色、紫色，累及上部躯干和肢体。皮肤潮红可因应激或进食某些食物而诱发。
类癌综合征发生率为10%。一般认为类癌产生的血管活性物质未经肝降解代谢而进入血液循环而产生类癌综合征表现，常见于已有肝转移的回肠类癌，也见于肿瘤广泛侵犯腹膜后而静脉回流至椎旁静脉系统，或胃肠道外原发类癌静脉回流不通过门静脉系统等情况。类癌产生的5-HT被认为是类癌综合征腹泻、纤维增生和心瓣膜病变的主要原因，但引起血管舒缩变化的确切物质尚不清楚。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
结直肠类癌发病过程缓慢，多无症状，有症状者，多与相应部位的腺癌相似，难以区别。结直肠类癌诊断尚待病理，进一步证实则需要Grimelius和Masson Fatana嗜银、亲银染色，部分病例尚需免疫组化或电镜检查进行判别。嗜铬粒素A（CgA）是具有诊断价值的神经内分泌共同标记物；神经元特异性烯醇化酶（NSE）敏感性高，但特异性差，宜作为诊断筛选指标；血清素可作为诊断参考。
影像学检查有助于明确肿瘤和原发部位和病灶范围。腹部盆腔CT扫描有助于评估是否有肝转移或区域淋巴结肿大。高位和低位内镜检查、胃肠道钡餐或钡灌肠，腹部、盆腔CT扫面是中肠和后肠类癌的重要检查手段。
（二）鉴别诊断
结直肠腺癌 结直肠类癌和腺癌相应部位的临床症状相似，一般难以区别。其二者鉴别尚待病理、免疫组化或电镜检查进行鉴别。
七、治疗
（一）治疗原则
早诊断，早治疗。对放化疗均不敏感，手术是唯一有效治疗手段。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
参见结肠癌部分。
（2）西医治疗
1）生长抑素治疗
奥曲肽为生长抑素衍生物，是目前缓解类癌综合征相关症状最有效的药物，可抑制类癌细胞合成和释放生物活性介质。此外，奥曲肽还可以预防因麻醉、手术、肝功能阻断疗法时发生的类癌危象。
2）化学治疗
对中晚期或广泛转移不能切除的患者可采用5-氟尿嘧啶、阿霉素、氨甲喋呤等联合化疗。
（三）手术治疗
1.手术原则
由于不同胚胎起源的结直肠类癌有其在生物学上的异质性，故外科治疗原则亦不一样。
（1）阑尾类癌
目前认为直径＜1cm的阑尾类癌很少发生转移，仅行单纯阑尾切除术已足够，对于肿瘤直径在1～2cm的阑尾类癌的手术方式尚存在争议。肿瘤直径大于2cm者，术后复发率约为80%。下列情况以进行右半结肠切除为佳：①阑尾类癌位于基底部；②原发灶直径大于2cm；③类癌已侵及阑尾系膜、肉眼观察有转移灶或疑有淋巴结转移者。如有远处转移，应尽可能切除原发灶和转移灶。
（2）结肠类癌
源于中肠的近端结肠类癌有高度的潜在恶性，故多主张行根治性切除。
（3）直肠类癌
一般而言，肿瘤小于1cm无临床症状者，可经肛门做直肠肿瘤局部切除；肿瘤1～2cm者应做局部扩大切除术；直径大于2cm或有肌层侵犯或有明显溃疡者，应行根治性切除（Dixon或Miles术）。
（4）肝转移的治疗
结直肠癌转移多见于肝脏，不论其原发灶大小，对转移灶均应予以切除或采用肝动脉阻断疗法。
2.手术方法
根据病情选择，具体手术方式详见结直肠肿瘤部分。
八、疗效判断
参照一般肿瘤的疗效判断。
九、预防与调护
参照一般肿瘤的预防与调护方法。