直肠前突综合征
一、概述
直肠前突（rectocele，RC）系指患者排便时，由于直肠阴道膈松弛，直肠腔中高压的作用方向改变，压力不向肛门口而朝向阴道形成囊袋状，致使部分粪块陷入其内不能排出而致排便困难。本病因直肠前壁和阴道后壁突入阴道，为出口梗阻综合征之一。中医学属“便秘”范畴。
二、中医病因病机
中医学认为本病多是由于排便习惯不良，临厕努责、妇女多产、会阴产伤及老年妇女身体机能渐衰导致正常的解剖结构改变，或气机阻滞，或气阴两虚，或阳虚寒凝，日久胃肠受损，大便排出不畅或排便不尽、排便困难。
1.脾虚气陷
素体虚弱，身体羸瘦，中气不足，升举无力，固摄失司，导致组织松弛，加之排便努力使阴道间隔组织突于阴道而发生病变。
2.气机阻滞
忧愁思虑过度，情志不畅，或久坐少动，导致气机郁滞，不能宣达，通降失常，肛周机能失司，粪便排出困难。
3.气阴两虚
劳倦、饮食内伤，或病后、产后所致以及年老体虚之人气阴两亏，气虚则大肠传输无力，阴虚则津亏不能滋润大肠，导致大便秘结不畅，排出不畅。
4.阳虚寒凝
凡阳虚体弱，或年老体衰，则阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，阳气不通，津液不行，故肠道传送艰难，导致大便排出困难。
三、西医病因病理
（一）病因
导致直肠向前膨出的因素很多。解剖发现男性直肠前壁与前列腺和尿道相毗邻，有坚强的支撑，很少发生直肠前突；女性直肠前壁由直肠阴道膈支持，正常女性盆膈主要由盆腔内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的中线交叉纤维及会阴体。任何降低直肠阴道膈结构强度的因素均能导致直肠向前膨出，如阴道分娩、粪便干硬而排便过度用力等使交织的肛提肌纤维撕裂，直肠阴道膈松弛，发育不良，筋膜组织退变等导致直肠膈组织结构薄弱、松弛。粪块下行的水平力作用于直肠前壁，使之经过度松弛的直肠阴道膈向阴道内突出。
（二）病理
直肠前壁突入阴道后导致以下改变：
①前突顶部成为排便时的最低点，沿骶曲下行的粪块首先进入前突。患者感到会阴部胀满不适，进一步用力排便使前突不断加深，盆底不断下降，从而导致恶性循环。
②排便力量主要作用于直肠前壁，直肠后壁受压减少，位于此处的排便感受器得不到充分的刺激，盆底肌不能充分松弛，肛管上口不能开通，粪便难以进入肛管。
③粪便排出困难时，患者过度用力排便使盆底下降，牵拉会阴神经和分布于肛提肌直肠附着部、耻骨直肠肌的大量内脏神经纤维，造成器质性或功能性损伤，致直肠收缩压下降、直肠壁张力降低、直肠感觉功能减退、反射性收缩迟钝和便意产生障碍，粪便难以排出。
四、临床分类
1.按前突的深度分
①轻度：前突深度为0.6～1.5cm。
②中度：前突深度为1.6～3.0cm。
③重度：前突深度在3.1cm以上。
2.按前突的解剖位置分
①低位：发生于阴道下1/3。
②中位：发生于阴道中1/3。
③高位：发生于阴道上1/3。
五、临床表现
（一）病史
本病多见于女性，尤其是高龄、多次分娩的妇女。
（二）症状和体征
排粪困难，肛门会阴下坠感，轻者只表现为粪便排出不畅，排便不尽，少数严重患者需在肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块，部分患者有便血及肛管疼痛。直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。
（三）辅助检查
1.肛门直肠测压
部分病人直肠感觉功能减退，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。
2.球囊逼出试验
一般时间延长，可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要做进一步检查。
3.排粪造影
为诊断直肠前突的主要方法。可见直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难，前突的形态多为囊袋状、鹅头状或土丘状，边缘光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂滞留。
4.盆底肌电图
能帮助明确病变是否为肌源性。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准
①长期排便困难病史，发病以高龄经产妇多见，有产伤病史。
②排便困难，有直肠内下坠感。
③直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。排粪造影见钡剂通过肛管困难，前突形态呈囊袋状、鹅头状或土丘状。
（二）鉴别诊断
1.直肠癌
可有便血，大便次数增多，粪柱变细带脓血等症状，直肠指检可触及实质增生物，肠腔狭窄。组织病理检查可明确诊断。
2.子宫后倾
可出现排便不畅，粪柱变细，便后有排便不尽感，下腹及会阴酸痛，腰骶部坠胀。检查：直肠前壁外可触及光滑柔韧肿物压迫直肠前壁，阴道指检可触及子宫后倾，宫体与宫颈间成弯曲钝角。排粪造影有助于诊断。
七、治疗
（一）治疗原则
本病如无临床症状，一般无需治疗。如便秘严重者，应首选非手术治疗，经过系统的保守治疗后，大多数患者可缓解或减轻症状。如非手术治疗无效，可考虑手术治疗。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）脾虚气弱证
证候：大便干结，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色
白，神疲气怯，舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：健脾益气，润肠通便。
方药：黄芪汤加减。
2）中气下陷证
证候：大便不干，排出困难，临厕努挣乏力，汗出气短，肛门及小腹坠胀，时有便意，欲解不得，甚者需用手或他物伸入阴道向后抵大便始能排出。舌淡脉弱。
治法：益气升陷。
方药：补中益气汤加减。
3）脾肾阳虚证
证候：大便秘结，面色萎黄无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢凉，舌质淡，苔白润，脉沉迟。
治法：温补脾肾，润肠通便。
方药：济川煎加减。
4）肠道气滞证
证候：大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作，苔白，脉细弦。
治法：理气导滞。(https://www.daowen.com)
方药：六磨汤加减。
（2）西药治疗
可选用胃肠道功能调节剂如活性菌制剂丽珠肠乐、整肠生等，酌情选用缓泻剂短时间使用。
（3）针灸治疗
可用电针或毫针刺支沟、丰隆、足三里、阳陵泉、天枢及双侧提肛穴。虚秘用补法；冷秘用温针灸；气滞加刺中脘、行间；脾肾阳虚加灸神阙、气海。
（三）手术治疗
（1）经直肠内修补术
具体手术方法有以下3种。
1）经直肠闭式修补（Black）法
适应证：轻、中度的中低位直肠前突。
禁忌证：①临床上有明显的焦虑、抑郁及其他精神症状者。②弥漫性肠道运动功能失调者，如肠易激综合征。③不能耐受手术者或凝血功能障碍者。
术前准备：①术前2日进软食，手术当日禁食。②术前晚洗肠1次，术晨清洁灌肠，清除直肠前突囊袋内粪便。③术前晚及术晨分别用1‰新洁尔灭冲洗阴道1次。④术前晚予口服安定片5mg。⑤术晨予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。⑥术前3日口服肠道抗生素，如甲硝唑、妥布霉素等。⑦术前留置导尿。
麻醉：腰麻或骶麻。
体位：俯卧位。
手术步骤：
①常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。
②显露直肠前壁：将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。
③修补直肠阴道膈：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜、黏膜下层及部分肌层组织，直到耻骨联合处。缝合时应下宽上窄，以免在上端形成黏膜瓣影响排粪，同时术者左手食指应伸入阴道内作引导，以防缝针穿透阴道黏膜。
术后处理：①术后禁食3天，第4天开始进流质饮食，以后逐渐恢复普通饮食。②术后5天给予抗生素治疗。③留置导尿24小时。④术后第5天予灌肠协助排便，排便后用1‰利凡诺溶液20～40ml保留灌肠。
术中注意点：修补直肠阴道膈时应保持所缝合的直肠黏膜肌层呈柱状，并与直肠纵轴平行。缝针必须穿过直肠黏膜下层和肌层，但勿穿透阴道黏膜，否则易形成直肠阴道瘘。缝合时应做到每缝合1针前用1‰新洁尔灭或络合碘消毒1次，以防感染。
2）Sehapayak法
适应证：中、重度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。
禁忌证：同Black术。
术前准备：同Black术。
麻醉：同Black术。
体位：同Black术。
手术步骤：
①～②同Black术。
③直肠前突部位切口：先用1∶20万去甲肾上腺素生理盐水50ml注入直肠前突部位的直肠黏膜下层。在直肠下端、齿线上方0.5cm处做纵形切口，长约7cm，深达黏膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧黏膜瓣。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道。
④缝合两侧肛提肌、加强直肠阴道膈、修补直肠前突：用2/0铬制肠线缝合，进针点距中线的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处，可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘出针，间断缝合4～6针后一起打结，此时用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁黏膜，以防发生直肠阴道瘘。最后修整两侧黏膜瓣，用铬制肠线间断缝合黏膜切口。直肠内置用凡士林纱布包裹的橡胶管，从肛门引出。
术后处理：①～④同Black术。⑤术后1～2日留置包裹油纱条的橡胶管，观察有无渗血，并可帮助排除肠道气体。⑥若有肠道渗血，可将橡胶管多留1～2天，并自管内注入凝血酶2000u/日。
术中注意点：在切除直肠黏膜时注意勿使局部黏膜紧张，以防术后黏膜缺血坏死。术中注意无菌操作，防止手术切口感染。一旦发现手术切口感染，应积极采取措施处理。
3）Khubchandani法
适应证：中、重度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。
禁忌证：同Black术。
术前准备：同Black术。
麻醉：同Black术。
体位：同Black术。
手术步骤：
①～②同Black术。
③直肠前突部位切口：在齿线处做横切口，长为1.5～2cm，在切口两端向上各做纵向切口，每侧长约7cm，成“U”字形。
④修补加强缝合直肠阴道膈薄弱区：游离基底较宽的黏膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），黏膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道膈的薄弱处。先做3～4针间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠阴道膈；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直肠前壁，降低缝合黏膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。
术后处理：同Sehapayak术。
术中注意点：同Sehapayak术。
（2）经阴道切开阴道后壁黏膜修补术
适应证：重度中、高位直肠前突合并阴道后壁松弛或脱垂者。
禁忌证：同Black术。
术前准备：同Black术。
麻醉：同Black术。
体位：截石位。
手术步骤：
①会阴切口：用组织钳夹持两侧小阴唇下端并向两侧牵拉，用尖刀或剪刀于两钳中间的后会阴黏膜与皮肤交界处做一横行切口，以阴道口宽为度，再于切口中点向阴道后壁做纵向切口，形成“
”形切口。
②分离阴道黏膜：在切口中部用弯组织剪刀尖部贴阴道壁自下向上分离阴道直肠间隙，达直肠前突部位以上，并向会阴切口两侧分离阴道壁，达横切口边缘处。
③分离直肠前突部位的直肠：用组织钳向外上方牵拉阴道瓣，用刀刃或刀柄剥离阴道壁与直肠间组织，使突出的直肠两侧游离。分离时术者以一手拇、食指把握牵引用的组织钳以中指垫于阴道瓣之上，使剥离处紧张而容易分离。
④分离两侧肛提肌：直肠充分分离后，即可显露左右两侧肛提肌。
⑤修补直肠前突：前突呈球状突出者，用1号细丝线或2/0铬制肠线作荷包缝合突出的直肠，可做多个同心圆荷包。如系高位突出成筒状时，可采用平行点状缝合，完毕后从上而下顺序打结。注意仅缝合至直肠黏膜下层，缝针切忌穿透直肠黏膜。
⑥缝合肛提肌加强直肠阴道膈：用4号丝线或1/0号铬制肠线间断缝合肛提肌4～5针。
⑦切除多余阴道黏膜：根据会阴松弛情况和直肠前突深度，决定切除黏膜的多少。一般自会阴切口端斜向阴道后壁切缘顶点，剪除约1cm宽阴道黏膜，越向顶端切除越少。注意勿切除过多，阴道宽度应能容纳二指以上，谨防术后阴道及阴道外口狭窄。
⑧缝合阴道黏膜：用1/0号铬制肠线自内向外间断缝合阴道黏膜。
⑨缝合会阴部皮下组织及皮肤：用1号丝线间断缝合会阴部皮下组织和皮肤。
术后处理：①术后禁食3天，第4天开始进流质饮食，以后逐渐恢复普通饮食。②术后5天给予抗生素治疗。③留置导尿72小时。④术后每天用新洁尔灭或络合碘抹洗阴道。⑤术后第5天予灌肠协助排便，排便后用1‰利凡诺溶液20～40ml保留灌肠。⑥创面若有渗血，可用凝血酶1000u溶于生理盐水纱布上覆盖创面。
术中注意点：切除阴道黏膜时注意勿切除过多，以免缝合过紧，造成局部缺血坏死。缝合时要仔细止血，谨防局部血肿形成。缝合直肠黏膜下层时，宜用左手食指插入直肠引导，严防穿透直肠黏膜。一旦局部感染形成直肠阴道瘘，除使用抗生素外，应加强局部换药，并控制饮食，减少粪便排出，有助于自愈。如不能自愈，则需3个月后再行直肠阴道瘘修补术。
需要注意的是，单纯直肠前突较少，多合并有直肠前壁黏膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。因此，治疗时应同时治疗合并疾患，否则将影响疗效。
八、疗效判断
①治愈：症状消失，排粪造影正常。
②显效：症状消失，排粪造影明显改善。
③好转：症状及排粪造影有改善。
④无效：症状及排粪造影无改善。
九、预防与调护
①多食高纤维饮食，多饮水，避免过多进食辛辣刺激性食物。
②养成定时排便的良好习惯，解大便时注意力要集中，避免过分努挣排便。
③适当参加体育运动，避免久坐。
④妇女产后要充分休息，避免过早负重劳动。节制生育，防止过多流产。