盆底失弛缓综合征
一、概述
盆底失弛缓综合征（Anismus），包括了耻骨直肠肌综合征，是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常和反射异常，导致排便时盆底肌不松弛甚至反常收缩，引起进行性排便困难。儿童及成人各年龄段均可以发病，男女发病率之比约为1∶（1.15～2）。据统计，本病约占慢性特发性便秘的50%左右。本病属于中医“便秘”范畴。
二、中医病因病机
中医认为忧思过度，坐卧过久，致肝脾气滞，气机不畅，腑气不通，大肠运化失司而形成本病。临床以虚证为主，虚实夹杂，常因素体阴虚、久病久利等导致气阴两虚证。
1.肝脾不调
多因情志不舒，悲伤忧思，忽视定时排便，久卧少动，进食过少，致气机郁滞，不能宣达，传导失职，肝气乘脾，或脾虚木郁致肝脾功能失调。
2.脾肾两虚
多由久服泻剂，苦寒伤脾，房劳过度，精亏肾虚，致脾气虚弱传输无力，肾虚精耗不能蒸化津液而温润肠道，使大便当出不出。
三、西医病因病理
（一）病因
1.先天性因素
有些患者自幼起病，且本病在儿童中也有一定的发病率。可能与肠神经系统发育的先天异常有关。
2.不良排便习惯
患者长期过度用力排便，或长期使用泻剂刺激导致盆底反射性松弛机能不稳定。
3.神经与精神因素
患者常有精神紧张、焦虑、抑郁等表现，可能与精神状态的改变影响自主神经功能有关。
4.手术因素
肛门部手术不当所诱发。
（二）病理
正常排便需要直肠和肛管形成压力梯度，并相互协调。当腹内压和直肠内压增加时，肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛门内括约肌等处于松弛状态，肛直角增大，肛管压力下降，使粪便排出。
盆底失弛缓综合征病人用力排便时，肛门外括约肌和耻骨直肠肌发生矛盾性收缩，直肠肛管间不能形成有效压力梯度，而安静时盆底肌群又可恢复至正常状态，呈非持续性痉挛。肛肠动力学表现排便弛缓反射的异常，肛管静息压升高，括约肌功能长度延长。盆底失弛缓系盆底肌肉不能协调运动，处于反常收缩状态，肛直角伸展受限，导致排便阻力增大，使粪便虽能到达肛管但排出却很困难。
四、临床表现
（一）病史
长期进行性排便困难，长期服用泻药或使用开塞露排便。
（二）症状
无特征性症状，主要表现在排便时出口阻力增大。
①缓慢、进行性加重的排便困难。
②排便需过度用力，常大声呻吟、大汗淋漓，排便时间延长，每次需0.5～1小时。
③排便需灌肠或服泻剂，且泻剂用量逐渐增大。
④便次频繁，排便不畅感，排便前后常有肛门及骶骨后疼痛，或直肠下段重压感。
（三）体征
直肠指检可发现肛管紧张度增高，做排便动作时，肛管及盆底肌不放松或反而收缩，严重者可出现肛管长度增加，肛直环肥厚、僵硬呈“搁板”状，直肠壶腹后方扩大。停止排便动作时肛管可松弛。
（四）伴发症
盆底失弛缓综合征可单独出现，由于患者长期过度用力排便，常伴发直肠前突、直肠内脱垂或会阴下降等盆底松弛综合征的表现。
（五）辅助检查
①肛管压力检测：静息压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达5～6cm。
②气囊排出试验超过5分钟或不能排出。
③盆底肌电图显示静息时电活动正常或轻度增加，做排便动作时电活动增加，并可有反常电活动。
④大肠传输试验有明显的直肠滞留现象。
⑤排粪造影示排便动作时，肛直角不增大，甚至更小；钡剂排出少，排出时间长。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①临床症状：排便时出口处阻力增加。
②肛管直肠测压：排便迟缓反射异常，即压力梯度不能逆传，呈上升相。
③排粪造影：力排相肛直角较静坐相无变化或减小。
④盆底肌电图：耻骨直肠肌和（或）外括约肌排便状态有反常电活动。
以上必须满足3个条件（其中第一项为必备条件）方可确诊。
（二）鉴别诊断
1.直肠肛管占位性病变
可有大便排出困难，但直肠指检及肠镜检查可发现肠腔或肛管有实质性增生物，组织病理检查可明确诊断。
2.心因性便秘
系精神因素所致便秘，排粪造影也可出现力排时耻骨直肠肌反常性收缩，但耻骨直肠肌无肥厚表现，肛管压力检测静息压及收缩压及括约肌功能长度均在正常范围，肌电图检查耻骨直肠肌无异常肌电活动。
六、治疗
（一）治疗原则
先行保守治疗，包括养成定时排便习惯，局部物理治疗（电针治疗，盆底肌功能训练，生物反馈治疗等），经6个月以上正规非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。
（二）非手术治疗(https://www.daowen.com)
（1）辨证论治
1）肠道实热证
证候：大便干结，腹部胀满，按之作痛，口干口臭，舌苔黄燥，脉滑实。
治法：泻火清热，润肠通便。
方药：麻仁丸加减。
2）气滞血瘀证
证候：排便困难，排便时间延长，大便干结，欲解不得，便时肛门疼痛，甚则少腹作胀，嗳气频作，舌质暗淡或有瘀斑，脉涩。
治法：理气化瘀导滞。
方药：桃红四物汤合六磨汤加减。
3）阴虚肠燥证
证候：大便干结，状如羊屎，口干少津，神疲纳呆，舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴润燥通便。
方药：润肠丸加减。
（2）生物反馈治疗
适应于年轻患者，肛门功能长度增加不多，无明显盆底肌肥大僵硬者。主要有以下两种方法：
1）动力学方法（测压法）
患者坐于有孔椅子上，将肛管直肠测压导管的探头插入肛管内并固定于最大压力处。患者做排便动作，可见压力曲线上升，此为反常收缩。嘱患者设法使排便时压力曲线不上升或使其下降，从中学习放松盆底肌，根据压力变化调整纠正排便动作，反复训练直至达到排便时肛管压力下降。
2）电生理方法（肌电图法）
患者坐于有孔椅子上，将塞型表面电极塞入肛管，开启肌电图仪可见安静状态下的低频电活动。患者做排便动作时，电活动增多，此为反常现象。嘱患者设法使排便时的电活动减少或消失，反复训练使其在排便时盆底肌电图的波形从治疗前的反常放电，转变为排便时电活动减少。
注意事项：①治疗前应向患者介绍本病发病原因及生物反馈治疗机理，客观指出本疗法的预期效果及疗程。②治疗前应训练患者学会按要求进行排便动作。③应向患者提出治疗期间对饮食、排便及日常生活需注意的事项。
（三）手术治疗
（1）耻骨直肠肌后位部分切除术
适应证：耻骨直肠肌肥厚患者。
禁忌证：①诊断未经多项检查证实者。②骶尾部有感染性疾病者。③有炎症性肠病者，尤其是以直肠、乙状结肠病变为主者。
术前准备：①术前2日进软食，手术当日禁食。②术前晚洗肠1次，术晨清洁灌肠。③术前晚予口服安定片5mg。④术晨予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。⑤术前3日口服肠道抗生素，如甲硝唑、妥布霉素等。⑥术前留置导尿。
麻醉：腰麻或骶麻。
体位：俯卧位，屈髋至135°。
手术步骤：
①切口：从尾骨尖向下做后正中切口至肛缘上方，切开至深筋膜，暴露尾骨尖。
②游离耻骨直肠肌：术者左手食指插入肛门，扪及后正中肥厚的耻骨直肠肌，并向切口方向顶起，仔细将耻骨直肠肌表面软组织切开，分辨肥厚的耻骨直肠肌与外括约肌深部，用弯止血钳自尾骨尖下方游离耻骨直肠肌上缘，达直肠后壁肌层后，沿耻骨直肠肌内侧面与直肠后壁肌层之间向下游离，达外括约肌深部上缘，最后沿耻骨直肠肌与外括约肌交界处将耻骨直肠肌下缘游离，长度约2cm。
③切除游离的耻骨直肠肌：将游离的耻骨直肠肌用止血钳钳夹，在止血钳内侧将其切除1.5～2cm，断端缝扎止血。
④缝合切口：用生理盐水冲洗创面，检查直肠后壁无损伤、局部无渗血后，创面放置橡皮引流条，间断缝合皮下组织、皮肤。
术后处理：①术后禁食3天，第4天开始进流质饮食，逐渐恢复普通饮食。②术后给予抗生素治疗。③术后24小时拔除引流条。④术后换药。⑤术后第5天予灌肠协助排便。⑥术后8～10天拆除缝线。手术创面若有感染，需拆除缝线，敞开创面二期愈合。⑦女性患者术后留置导尿3～4天。
术中注意点：①游离耻骨直肠肌是该术的关键，游离时注意一定不能损伤直肠后壁。②切除耻骨直肠肌后两断端必须缝扎止血。③术中操作要细致，止血要彻底，术中严格无菌技术。
（2）耻骨直肠肌后位切开挂线术
适应证：耻骨直肠肌肥厚患者。
禁忌证：同耻骨直肠肌后位部分切除术。
术前准备：同耻骨直肠肌后位部分切除术。
麻醉：腰麻或骶麻。
体位：俯卧位，屈髋至135°。
手术步骤：
①～②同耻骨直肠肌后位部分切除术。
③用圆头探针从肥厚耻骨直肠肌下方引一根橡皮筋穿过，收紧橡皮筋予以结扎。
④手术创面敞开，二期愈合。
术后处理：同耻骨直肠肌后位部分切除术。
术中注意点：①游离耻骨直肠肌是该术的关键，游离时注意一定不能损伤直肠后壁。②橡皮筋张力要适度，控制在7～10天挂断耻骨直肠肌较佳。③术中操作要细致，止血要彻底，严格无菌操作。
七、疗效判断
①治愈：经治疗后，排便正常，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查正常。
②显效：经治疗后，排便基本正常，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图明显改善。
③好转：经治疗后，排便改善，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查有改善。
④无效：排便无改善，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查无变化。
八、预防与调护
①养成定时排大便的良好习惯，大便时注意力要集中。
②合理调节饮食结构，饮食不要过于精细，多食粗粮多饮水。
③肛门运动锻炼，包括肛门按摩，提肛运动等。
④及时治疗肛门直肠疾病，包括痔、肛裂等。