直肠内脱垂综合征
一、概述
直肠内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）又称直肠内套叠，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在者，同时伴有排便障碍的临床表现，称为直肠内脱垂综合征。本病约为直肠外脱垂的3～10倍，以女性多发，男女之比为1∶6.53，50～70岁多发。中医属“便秘”范畴。
二、中医病因病机
中医认为直肠脱垂多因小儿元气不实，老人脏器衰退，妇女生育过多，肾虚失摄；或因久痢，中气下陷等导致大肠虚脱，堆积于肛门口，大便排出困难，以致秘结不通。
三、西医病因病理
（一）病因
本病发生的病因病机目前尚不十分清楚，一般认为乙状结肠、直肠冗长是发生本病的必备条件，便秘是引起本病的重要因素，二者互为因果。引起直肠内脱垂的因素有以下几种：
1.解剖因素
某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠下脱。
2.盆底组织软弱
老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常固定位置。
3.长期腹内压力增加
如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直肠下脱。
当肛门括约肌功能正常时，脱垂的直肠黏膜堆积于肛门上缘而形成内脱垂。
（二）病理
脱垂多是从前壁黏膜开始，是因为直肠前壁承受来自直肠子宫（膀胱）陷凹的压力，此处腹膜返折与肛门的距离男性8～9cm，女性5～8cm。局部组织软弱松弛失去支持固定作用，使黏膜与肌层分离。前壁黏膜脱垂若进一步发展，将牵拉直肠上段侧壁和后壁黏膜，使之继续下垂，形成全周黏膜内脱垂。若病变继续发展，将会发生直肠全层套叠。另外，盆底松弛使盆膈前方的肛提肌裂隙扩大，形成直肠周围松弛和直肠壶腹被套叠扩张的条件。分娩时盆底的损伤和子宫后倾可以促进这一过程。
四、临床分期
直肠内脱垂分套入部和鞘部，按累及范围分前壁脱垂和全环脱垂，按照套入部累及肠壁的层次可分为黏膜脱垂和全层套叠，按照鞘部可分为直肠内和肛管内脱垂。肛管内脱垂多为全层套叠，一旦套入部顶端超过肛门外缘就称为直肠脱垂。
1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟定的直肠内脱垂的诊断分度标准为轻、中、重度。
轻度：直肠内形成环形套叠在3～15mm。
中度：直肠内形成环形套叠在16～30mm。
重度：直肠内形成环形套叠＞31mm或多处套叠或厚度＞5mm。
五、临床表现
（一）病史
本病多见于女性，经产妇多见。青年、中年或老年人均可发病，尤其多见于老年人。
（二）症状
直肠排空困难，排便不尽或阻塞感，用力越大，阻塞感越强；患者常用手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。部分患者在排便时有下腹部或骶部疼痛，偶有血便或黏液便；部分患者伴有精神症状，多为忧郁或焦虑。
（三）体征
体格检查局部视诊肛周一般无异常。直肠指诊可发现直肠腔扩大、直肠下段黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。侧卧位或蹲位排便动作时有时可扪及折叠的顶端如宫颈样。
（四）辅助检查
①乙状结肠镜检查可见直肠前壁黏膜松弛下垂，黏膜可有充血、糜烂或溃疡。
②排粪造影检查可见黏膜脱垂堆积于肛管上缘呈漏斗状，部分患者有骶骨直肠分离现象。
③盆腔、阴道、膀胱及排粪同步造影，可明确除直肠内脱垂外是否还并发有盆腔其他脏器下垂。
④大肠传输试验，用于鉴别是否并发有大肠慢传输型便秘。
六、诊断
（一）诊断标准(https://www.daowen.com)
①长期便秘病史。
②症状：排便不尽及梗阻感，肛门坠胀有异物感，便次增多，便柱变细如挤牙膏状，可伴有骶尾部及直肠胀痛，黏液血便，腹胀，需用手或他物帮助排便等。
③体征：直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内有黏膜堆积。
诊断需结合病史、体格检查、内镜检查，并需要经排粪造影确诊。由于无症状健康人行排粪造影也可发现约1/5的人有不同程度的直肠内脱垂，故临床上首先要排除器质性肠道疾病；其次是全面的肛肠功能检查，了解是否伴发直肠前突、盆底痉挛综合征等，最后再考虑排粪造影所发现的直肠内脱垂与临床的关系。
（二）鉴别诊断
1.直肠外脱垂
系肛管、直肠，甚至乙状结肠下端肠壁黏膜或全层脱于肛门外，常伴肛门括约肌损伤，肛门松弛，大便失禁表现。
2.盆底疝
指发生于盆腔的内疝，包括盆底腹膜疝、闭孔疝、子宫切除后会阴疝等，因疝囊内有小肠、乙状结肠或子宫等疝入物，主要靠盆腔、阴道、膀胱及排粪同步造影检查明确诊断。手术方式与单纯直肠内脱垂有区别。
3.盆腔肿瘤
当肿瘤压迫直肠时可有肛门及小腹坠胀，大便排出困难，直肠指检可在直肠壁外触及实质性肿物。盆腔CT或MRI有助于诊断。
七、治疗
（一）治疗原则
先行保守治疗，包括指导饮食，多饮水，多食高纤维素食品，养成定时排便习惯，必要时短时间酌予缓泻剂或灌肠治疗，经6个月以上正规非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。
（二）保守治疗
（1）辨证论治
同直肠前突症。
（2）针灸治疗
主穴为百会、长强、承山、提肛，配穴为大肠俞、秩边。针刺长强与承山，中刺激手法，或用电针治疗。艾灸百会，大肠俞、秩边交替使用。
（三）手术治疗
（1）硬化剂注射术（经肛门直肠黏膜下和直肠周围）
本法适用于直肠黏膜脱垂和直肠内脱垂，不合并或合并小的直肠前突、轻度的会阴下降。黏膜下注射经肛门镜进行，直肠周围注射采用直肠指诊引导。
（2）直肠黏膜胶圈套扎术
本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注射硬化剂。
（3）经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术
适用于直肠远端黏膜内脱垂和全环黏膜内脱垂。在直肠后壁及两侧壁分别用长线纵行缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。两行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定的效果。
（4）直肠减容手术
本法适用于较长的直肠内脱垂，包括Delorme手术、多排直肠黏膜结扎术、纵行直肠黏膜条形切除术。
（5）经腹手术
术式多，可参考直肠脱垂的手术综合起来灵活运用。具备下列指征可选择经腹手术治疗：①直肠全层套叠，或合并盆腔腹膜疝，或并发直肠孤立性溃疡，或伴有肛门失禁。②盆底功能检查正常。③经采用直肠周围间隙硬化剂注射等保守治疗无效。④患者积极配合治疗而无精神或心理障碍者。
值得注意的是，对有直肠全层内脱垂伴有各类盆底疝及子宫脱垂并向后位压迫直肠，引起排便障碍者应采用剖腹手术。手术包括直肠适当的悬吊固定，子宫固定及后位的纠正，并同时缝合修补盆底的疝囊使盆底腹膜适当抬高，直肠固定提高后乙状结肠就可能造成冗长，将乙状结肠切除，手术才能得到较好的效果。值得注意的是全层直肠内脱垂的患者，多同时伴有直肠黏膜层的脱垂，若不同时处理，将导致剖腹手术效果不良，因此在全层直肠套叠剖腹手术之后，还要同时做直肠黏膜的纵行缝合术或直肠黏膜下的硬化剂注射。此外若有直肠前膨出者，也要同时纠正。
以上各种术式的具体操作详见本书“痔”“脱肛”相关部分。
八、疗效判断
同直肠前突症。
九、预防
同直肠前突症。