会阴下降综合征
一、概述
会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）系指患者在安静状态下会阴位置较低，用力排便时，会阴下降程度超过正常范围。若同时伴有排便障碍的临床表现，则称为会阴下降综合征。本病是因为盆底肌肉变性、功能障碍所致。临床上以排便困难、排便不尽、会阴坠胀为主要表现。女性多于男性，经产妇多见，可发生于任何年龄，但30岁以下者罕见。在中医文献中属于“便秘”范畴。
二、中医病因病机
中医学认为因患者内生湿热，或精气衰退，或久病，或产后耗气伤津，劳倦伤脾，气虚下陷，收摄无权，无以承脱盆底脏器，努挣则下降外鼓，致使大便排出困难。
1.气滞血瘀：因跌仆闪挫或分娩产伤或长期过度用力排便，均可导致肠道气机不利，瘀血内停，粪便排出不畅。
2.湿热下注：素嗜食辛辣炙热之品，酿湿生热，湿邪重滞，热邪灼津，下注肛周，导致肛门盆底肌肉收缩不良而发病。
3.脾虚气陷：老年人气血衰退、中气不足；或妇女分娩用力耗气，气血亏损；或素久病体弱，脾胃受损，中气不足，升提无力，导致气虚下陷，固摄失调，盆底肌肉松弛无力而发病。
4.肾气不固：年老体衰，肾气渐弱，或大惊卒恐，惊则气乱，恐则气下，肾气受损。肾主二便，肾气不足，固摄无力，不能开合，导致粪便排出受阻。
三、西医病因病理
（一）病因
现代医学认为本病多与年龄增高，支配盆底肌肉的神经变性，妊娠或分娩过程中盆底肌肉神经的损伤，排便困难时的神经肌肉持续损伤等因素有关。
1.过度用力排便
长期的负压增高可使盆底肌肉薄弱，肛直角缩小，若继续排便，增高的腹内压力可传导至直肠前壁，使该处的直肠黏膜脱垂至肛管上端。直肠前壁黏膜脱垂可产生排便不全感，使患者再次排便，如此形成恶性循环，促使和加重会阴下降，盆底过度下降时支配肛门外括约肌的阴部神经分支将受到牵拉。过度牵拉将严重影响神经功能。
2.分娩产伤
本病多见于30岁以上的经产妇，故有学者认为妊娠或分娩过程中的损伤是形成会阴下降的主要病因。
3.盆底肌肉松弛
中年以后人体激素水平下降，导致结缔组织的退变松弛，是全身多处松弛性疾病的基础，盆底肌肉松弛可诱发出口阻塞症状，出口阻塞症状所致过度用力排便更加重松弛性改变。
（二）病理
本病患者多先有直肠黏膜内脱垂。因长期过度用力排便，使盆底肌肉损伤，盆底肌薄弱而张力下降，肛管直肠角变大，努挣使直肠前壁黏膜脱垂至肛管上端，产生排便不畅感，使患者更加用力排便，形成恶性循环。盆底下降导致继发性阴部神经受损，盆底组织承托能力下降，出现排便时会阴下降而表现一系列症状。
四、临床表现
（一）病史
多由长期便秘病史，过度用力排便史，或有分娩产伤及全身多系统、多脏器松弛脱垂性改变。
（二）症状
排便困难、便意不尽感、排便时间延长、肛门坠胀、便次增多、会阴部疼痛，可伴肛门部分失禁或便血、黏液。女性患者偶尔可见小便失禁。
（三）体征
模拟排便时，会阴呈气球样膨出，肛管下降程度超过2cm，会阴平面低于坐骨结节平面，可伴肛管黏膜外翻或伴直肠脱垂及直肠前突。直肠指检肛管张力下降。
（四）伴发症状
目前研究DPS病人呈多部位、多脏器松弛脱垂性改变，故常可伴发子宫脱垂，乙状结肠冗长而出现相应症状。
（五）辅助检查
1.直肠镜检查
直肠黏膜松弛，可堵塞镜口前端。
2.排粪造影检查
以肛管直肠结合部中点代表会阴位置，耻尾线为参照，静息时，经产妇肛管上部低于耻尾线3.5cm，其他人低于3cm，排便时下降大于3cm。
3.肛管压力测定
肛管静息压、最大收缩压降低，完全抑制容量变小。
4.肛门肌电图检测
了解盆底横纹肌的功能状态，以预测手术治疗DPS的效果。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①长期便秘，以高龄、多产妇多见。
②排便困难，直肠内梗阻感，直肠出血及黏液分泌，会阴部胀痛不适及大、小便失禁，阴道脱垂等是本病的常见症状。
③局部视诊可无明显变化，排粪造影检查是诊断本病的关键，排便中可见会阴下降超过3cm。
（二）鉴别诊断(https://www.daowen.com)
1.盆底疝
指发生于盆腔的内疝，包括盆底腹膜疝、闭孔疝、子宫切除后会阴疝等，因疝囊内有小肠、乙状结肠或子宫等疝入物，主要靠盆腔、阴道、膀胱及排粪同步造影检查明确诊断。
2.盆腔肿瘤
当肿瘤压迫直肠时可有肛门及小腹坠胀，大便排出困难，直肠指检可在直肠壁外触及实质性肿物。盆腔CT或MRI有助于诊断。
六、治疗
（一）治疗原则
以药物保守治疗为主，因本病发生与患者排便习惯有密切关系，故指导患者养成良好排便习惯非常重要。嘱患者避免过度用力排便，避免每次排便时间过长，以不超过10分钟为宜。适当应用高纤维饮食，有助于帮助排便。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）脾虚气陷证
证候：粪便排出困难，排便乏力，直肠内梗阻坠胀；伴有面色萎黄，神疲消瘦，少气懒言；舌淡，苔白，脉弦细。
治法：补脾益气生阳。
方药：补中益气汤合黄芪汤加减。
2）气滞血瘀证
证候：排便困难，直肠内梗阻感，排便时间延长，排空障碍；可伴有腹部饱胀，会阴部偶有钝痛；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩。
治法：养血活血，理气通便。
方药：桃红四物汤加减。
3）湿热下注证
证候：大便排出困难或排便不爽，肛门坠胀，大便外裹赤白黏液，或便意频繁，临厕无便，偶见赤白黏液便。肛门直肠灼热，伴身热口臭，腹胀尿赤，舌红，苔黄腻或黄燥，脉濡数。
治法：清热利湿、行气通便。
方药：四妙汤合枳实导滞丸加减。
4）肾气不足证
证候：粪便排出无力，直肠内梗阻坠胀；伴有腰膝酸软，四肢不温；舌淡，苔白，脉沉细。或伴有五心烦热、盗汗；舌红，少苔，脉细数。
治法：阴虚者宜滋阴通便，阳虚者宜温阳通便。
方药：阴虚者方选增液汤加减，阳虚者方选济川煎加减。根据阴阳虚实之不同分别采用滋阴和温阳之法，再酌以通便之品。
（2）针灸治疗
主穴为百会、长强、承山、提肛，配穴为大肠俞、秩边。针刺长强与承山，中刺激手法，或用电针治疗。艾灸百会，大肠俞、秩边交替使用。
（3）提肛锻炼
患者垂手站立，双脚分开与肩宽，脚尖朝前，全身放松，做深呼吸；吸气时，舌尖抬起顶住上颚，同时收缩肛门，将肛门上提，吸气末停顿片刻后，舌尖收回，缓缓呼气，同时将肛门放松，如此周而复始，每回做50次，每天早晚各一回。
（三）手术治疗
主要为治疗伴发的直肠前突、直肠内脱垂等。具体手术方法详见有关各章节。
注意事项：因会阴下降综合征患者均伴有不同程度盆底肌功能障碍，因此在行各种治疗时，应避免行扩肛治疗，以免加重括约肌损伤，导致术后肛门失禁。
七、疗效判断
①治愈：经治疗后，排便正常，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查正常。
②显效：经治疗后，排便基本正常，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查有明显改善。
③好转：经治疗后，排便改善，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查有改善
④无效：排便无改善，排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查无变化。
八、预防与调护
①养成定时排大便的良好习惯，大便时注意力要集中。
②合理调节饮食结构，饮食不要过于精细，多食粗粮多饮水。
③做好肛门运动锻炼，包括肛门按摩、提肛运动等。
④及时治疗肛门直肠疾病，包括痔、肛裂等。