结肠慢传输型便秘
一、概述
结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）系指由于结肠动力障碍，使肠道内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的慢性顽固性便秘。其特点是便次减少，排便间期延长至数日或十数日，结肠传输试验显示结肠排空时间显著延长，症状顽固。按病变性质可分为弛缓性及痉挛性便秘，按病因可分为结肠无力性、外动力缺乏性、肠壁刺激匮乏性及肠蠕动抑制性便秘等。轻症患者可用药物保守治疗，严重者需手术治疗。本病属于中医“便秘”范畴。
二、中医病因病机
中医认为，慢传输型便秘是各种病因导致大肠传导功能失常所致。
1.燥热内结
见于素体阳盛或过食辛热厚味、嗜饮酒浆，误食药石及高热伤津，使大肠积热，耗伤津液，肠道干涩形成便秘。
2.气机郁滞
忧愁思虑过度，坐卧过久，过少活动，致肝脾气滞，气机不畅，腑气不通，形成便秘。
3.气血津液亏虚
素精气衰退，或久病、产后耗气伤津，肠道失于濡润，气虚传导无力致便秘。
4.年高体弱
阳虚阴盛，阴寒凝聚，阳气不通，腑气壅遏，形成便秘。
三、西医病因病理
（一）病因
慢传输型便秘的确切病因尚未完全明了，一般与下列因素有关：
1.药物因素
有多种药物可引起便秘，如阿片类生物碱可刺激胃肠的收缩，增加胃肠的张力，增强肠腔内压，甚至是引起胃肠痉挛，胃肠推进性蠕动减弱，肠内容物不易通过大肠而致便秘。
2.不良饮食习惯
当饮食纤维素含量减少，对消化道的生理性刺激减少；饮水量过少致使粪便含水量及容积下降，对肠壁刺激减弱，胃肠蠕动减慢，可产生便秘。
3.内分泌紊乱
病人血清黄体酮浓度升高能使胃肠平滑肌舒张，推进性蠕动减弱，肠内容物传输缓慢。内分泌及代谢性疾病可导致肠蠕动减慢，导致便秘。
4.胃肠调节肽的影响
与STC相关的调节肽主要包括阿片肽、血管活性肠肽，一氧化氮、生长抑素等，多为抑制性神经递质，可以通过改变肠道平滑肌功能状态而产生便秘。
5.系统性疾病
如皮肌炎、系统性硬化症等均可以使肠道传输功能迟缓，导致发生便秘。
总的来说，STC的发病是一个多因素、多途径、发展多变的过程。
（二）病理
当结肠的蠕动方式、结肠内压力的改变、神经系统、激素、调节肽以及肠壁神经丛被破坏，结肠黏膜的吸收功能和结肠容积发生改变，均可导致结肠运动缓慢而致便秘。
1.肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变
研究显示，便秘病人的结肠壁有肌纤维变性、肌肉萎缩、肠壁肌间神经丛变性、变形、数量减少等病理改变。内脏神经的病理改变可能是慢通过型便秘的重要病理基础。
2.肠壁内神经递质的变化
现已证明，调节肠蠕动的神经递质有两类，即兴奋性递质和抑制性递质。兴奋性递质有乙酰胆碱（Ach）、P物质（SP）等；抑制性递质有血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）等。研究表明，慢传输型便秘病人的肠壁内兴奋性神经递质明显减少。结肠壁内Ach减少导致结肠蠕动减弱。SP减少可引起黏膜的感觉功能减退，导致肠道局部神经反射功能减弱，而使肠蠕动障碍。
3.Cajal间质细胞
是胃肠道神经系统（entericnervoussystem，ENS）的一种非神经但与神经有关的特殊间质细胞。近年的研究表明它是肠道慢波的起搏者，在神经肌肉信号传递中起调节作用，当肠神经系统中Cajal间质细胞减少时，肠道的运动功能将受到影响。
四、临床表现
（一）病史
本病症状顽固，病程较长，好发于20～30岁左右的中青年女性，随着时间的推移症状逐渐加重。
（二）症状
自然排便次数少，便意缺乏，数天或数十天排便一次，粪便干结，患者有肛门下坠感或轻度腹胀。多无明显腹痛、恶心症状。
（三）体征
无明显阳性体征，部分病人可触及增粗充满粪团的肠管。
（四）辅助检查
①结肠传输试验：通过不透光的X线标志物或放射性同位素进行跟踪摄片检查传输功能是否正常，是诊断STC的首要方法，也是最重要的依据。此方法的诊断标准是80%的示踪剂在3天以上不能排出。将标记有放射性同位素且不被肠道吸收的示踪剂引入结肠内，示踪剂随着结肠的蠕动向前传输，在体外连续监测整个传输过程，从而计算出局部或整段结肠通过的时间，了解结肠运动功能。
②直肠感觉功能明显减退。
③排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图检查，用于鉴别是否并发有出口梗阻型便秘。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
STC病人多无特异性体征，据病史、症状及辅助检查可明确诊断。
①病程长，以20～30岁的中青年女性居多，症状逐渐加重。
②主要的临床表现为排便次数减少，排便时间延长，排便困难，便意淡漠，甚则长期无便意。肛门周围常无明显变化，可伴发痔疮。
③结肠传输试验可明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.先天性巨结肠症
主要经组织病理学检查明确诊断。
2.大肠机械性阻塞性疾病
包括炎症、狭窄、肿瘤等，可经钡灌肠、气钡双重对比造影、纤维结肠镜检查明确诊断。
3.出口梗阻型便秘
可以与慢传输型便秘同时出现，需行排粪造影（或盆腔、膀胱、阴道及排粪同步造影）、肛肠压力检测、盆底肌电图及大肠传输试验等检查进行鉴别。
六、治疗
（一）治疗原则
首先应采用系统正规的非手术治疗，包括饮食治疗、功能锻炼、排便习惯的养成、心理治疗、中医药治疗等。病史超过5年者，经系统正规非手术治疗无效的情况下，才考虑手术治疗。
（二）保守治疗
1.一般治疗
在原发病一时难以纠正或暂未查出有明显原发因素者，以下措施对多数便秘患者有益。绝大多数便秘患者通过改善饮食起居，增加活动量和纠正依靠泻药排便的习惯，均能恢复正常排便。
1）纠正不良饮食习惯
多食粗纤维含量高的食物，养成多饮水的习惯。饮水量应达每日3000ml，且不宜多饮茶或含咖啡的饮料，以防利尿过多。同时用一些药食两用的食物作食疗，也有助于便秘的治疗，常用的食疗之品有黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、葵花子、阿胶、蜂蜜等，尤其适合于老人、产妇、儿童的便秘。
2）纠正不良排便习惯
养成定时排便习惯，对于不习惯坐式便器者，改为蹲位排便较有利，因蹲位时，肛管直肠角增大，更有利于粪便通过。对于长期依赖服用泻剂排便者，应逐渐停止使用泻剂，在医生指导下恢复正常排便习惯。
3）养成良好的生活习惯
生活起居要有规律，要积极参加体育活动，保持乐观的精神状态，也可有助于改善消化道的功能。(https://www.daowen.com)
（2）辨证论治
1）胃肠燥热证
证候：大便干结，小便短赤，面红心烦，口干口臭，腹胀或痛，舌红苔黄燥，脉滑实。
治法：清热润肠。
方药：麻子仁丸加减。
2）气机郁滞证
证候：排便困难，大便干结或不干，嗳气频作，胁腹痞闷胀痛，苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
方药：六磨汤加减。
3）脏腑失和证
证候：大便秘结，虽有便意但临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出，短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白，脉弱。
治法：补气健脾。
方药：黄芪汤加减。
4）血虚证
证候：大便干结，面色淡白无华，心悸健忘，头晕目眩，唇舌淡白，脉细。
治法：养血润燥。
方药：润肠丸合五仁丸。
5）阴虚证
证候：大便干结，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，心悸怔忡，腰膝酸软，大便如羊屎状，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：六味地黄丸加麻仁、玄参、玉竹、蜂蜜。
6）阳虚证
证候：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色青白，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰脊冷重，舌淡，苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加减。
（3）促肠动力药
西沙比利10mg，或莫沙比利10mg，口服，3次/日，共用8周。可短时间酌加缓泻剂，选择药物应以低毒、少副作用与少药物依赖为原则。
（4）泻剂的选用
一般来说，慢性便秘以膨胀性泻剂为主，仅在必要时使用刺激性泻剂。急性便秘可酌情选用小剂量的盐类泻剂、刺激性泻剂、润滑剂等，但不要超过1周；如超过1周仍不能纠正便秘，应仔细寻找病因。凡有长期滥用刺激性泻剂者，必须逐渐停用，并加服膨胀性泻剂。
1）刺激性泻剂
系通过刺激结肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌，增加肠道蠕动和黏液分泌而发生作用，常见的有大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油等。刺激性泻剂可引起严重绞痛，长期服用可致水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
2）机械性泻剂
系通过增加粪便的容量或改变粪便的成分以增强结肠推进运动，又可分为以下几类：①盐类泻剂。如硫酸镁、硫酸钠，因口服后不易吸收，使肠腔内渗透压升高，阻止了水分的吸收，致使肠内容物容积增大，肠道扩张而刺激肠蠕动。作用较快，口服后0.5～3小时、直肠给药后5～15分钟发生作用。可用于急性便秘，灌肠则常用于粪便嵌塞，不能长期使用。腹泻剧烈者可致脱水。②膨胀性泻剂（充肠剂）。这种制剂含纤维素，吸水后形成柔软的凝胶，使粪便容易排出，并可刺激肠蠕动。服后1至数天发生作用，无全身作用，可以长期使用，尤
其在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时用为宜。小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等均属此类。服用这类制剂时须注意多饮水；有肠狭窄者，可导致肠堵塞，应慎用。③软化剂。为表面活化剂，能使粪便中的脂肪与水容易混合，并增加肠道分泌，如辛丁酯酸钠（钙）。通过口服，本身不吸收，但可增加其他物质的吸收，只宜于短期（1～2周）使用，故不适合用于慢性便秘。④润滑剂。如石蜡油，在肠道中不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出；同时可妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔、软化大便，口服后6～8小时发生作用。长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收。不应与表面活化剂同时使用，以免增加矿物油的吸收。本品还可从肛门漏出，引起瘙痒。只能短期使用，不适于慢性便秘。⑤高渗性泻剂。因高渗性作用，增加肠腔内压，刺激肠蠕动。甘油直接注入直肠后，由于高渗透压刺激直肠壁引起排便反射，兼有润滑作用。乳果糖（杜秘克）经结肠细菌代谢为低分子的酸，降低结肠pH值，增加肠蠕动。⑥其他泻剂。医学上曾使用过的泻剂还有甘汞、芦荟、牵牛、巴豆、硫磺等，现已不用。
值得注意的是，不少患者自行或按医嘱长期、连续服用各种泻剂是不当的，其实一次用泻剂将结肠完全排空后，需3～4天结肠才能重新充满。一般泻剂口服后需6～8小时发生作用，故较合理的服药时间应为睡前，这样次晨起床后或早餐后排便，更符合生理规律。
（5）灌肠治疗
主要适应证是术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘。温生理盐水较为适宜，因其对肠道刺激小；而肥皂水因对结肠黏膜刺激太大，应避免使用。另外，经常灌肠可产生依赖性，应予注意。
（6）心理疗法
由于许多中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪，可采取分散患者注意力，避免精神过于集中在排便困难上，鼓励患者多参加体育运动，有助于肠动力恢复。
（7）其他疗法
包括气功、推拿、针灸等方法，可酌情选用。
（三）手术治疗
1.手术指征
①有典型临床表现，病史超过5年以上，经过至少5年系统正规非手术保守治疗无效者。
②检查排除已知大肠器质性病变及全身性疾病。
③有确切的结肠无张力证据。
④肛管有足够张力。
⑤无明显焦虑、忧郁及精神异常。
⑥无弥漫性肠道运动失调的临床证据，例如肠易激综合征等。
总之，手术指征宜从严掌握，切忌盲目施术。
2.手术方法
（1）全结肠切除、回肠直肠吻合术
治疗慢性传输性便秘的常用手术方式之一，有效率在50%～100%之间，手术彻底，术后复发率低。但该术式也是并发症较多的手术方式，最常见的是肠梗阻、顽固性腹泻，常导致病人严重的营养不良。
（2）全结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术
手术技术要求高，长期疗效好。主要采用回肠“J”“W”型贮袋。
（3）次全结肠切除、盲肠直肠吻合术
该术式保留盲肠、回盲瓣及全部直肠，手术简便，疗效好，术后并发症少。明显降低了术后肠梗阻、腹泻的发生率。此术式是在盲肠、升结肠、直肠功能均正常时选用。
（4）结肠部分切除术
该术式并发症较少，恢复快，但术中切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的肠段全部被切除。
具体手术操作参见本书“大肠息肉与息肉病”相关内容。
七、疗效判断
①治愈：停用泻剂后，2天以内排便1次，便质转润，排出通畅，3个月后大肠传输试验正常。
②显效：停用泻剂后，3天以内排便1次，便质转润，排出尚通畅，3个月后大肠传输试验较治疗前有明显改善。
③好转：停用泻剂后，3天以内排便1次，便质转润，排出欠通畅，3个月后大肠传输试验较治疗前有改善。
④无效：排便症状及大肠传输试验无改善。
八、预防与调护
①勿食辛辣厚味之品，或饮酒过度。多食清淡高纤维食品，包括新鲜蔬菜、杂粮，适量动物脂肪，多饮水，每日2200～3200ml，忌食浓茶及咖啡等饮料。
②养成定时排便习惯，出现大便困难，不要长期依赖刺激性泻剂帮助排便。
③情绪稳定，戒忧思郁怒。