肛门周围化脓性汗腺炎
一、概述
肛门周围化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurative of anus）是指发生于肛门周围皮肤内汗腺感染后，在皮内和皮下组织反复发作，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、小脓肿、复杂性窦道和瘘管的疾病。20～40岁身体肥胖多汗者，易患此病，男多于女。长期不愈有恶变可能。本病属中医“肛周窦道”“蜂窝瘘”或“串臀瘘”的范畴。
二、中医病因病机
中医认为，本病多因外感六淫，过食膏粱厚味，内郁湿热火毒，致邪毒壅积皮肤之间，营卫不和，热腐肉烂，化脓成瘘，故《内经·灵枢·痈疽》说：“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽。”
三、西医病因病理
（一）病因
1.感染
细菌侵入汗腺、毛囊及与之相通的导管，迅速繁殖，放出毒素，使腺管发炎、水肿、阻塞、化脓，在皮下蔓延扩散，形成多个脓肿。病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和厌氧链球菌。本病感染的细菌有一定的规律性，会阴部主要是厌氧链球菌，肛门和生殖器主要是F组链球菌感染。
2.痤疮四联症（acnc tetrad）
本症与聚合性痤疮、脓肿性毛囊周围炎或慢性脓皮病可同时存在，但对皮脂腺侵犯不严重，因此可以认为是痤疮的一种特殊类型。
3.激素
大汗腺、皮脂腺开口所在的毛囊在发育上均受雄激素的控制。青春期开始分泌，活动的最高峰是在性活跃期。女性绝经后，大汗腺逐渐萎缩，分泌功能明显减弱。本病的发病完全与大汗腺的活动一致，青春期以前从不发病，绝经期后不再发作。因此，无论从生理上还是从病理上，均表明本病是一个雄激素依赖性疾病。
（二）病理
早期在大汗腺及其扩张导管周围有白细胞浸润，在腺体及真皮内有大量球菌，以后小汗腺亦受侵，在血管周围有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，最后形成脓肿，皮肤附属器官均被破坏，残余的腺体被异物巨细胞围绕，愈合区内可见广泛的纤维化。
病理进展过程：肛周大汗腺（即顶浆分泌腺）腺管阻塞，汗液潴留→细菌感染，形成脓肿→反复发作，多个腺体受侵，病变蔓延→引起肛周、臀部、骶尾及阴囊广泛蜂房状脓肿、窦道和致密的疤痕。
四、临床分型
临床一般分为急性、慢性两型。
1.急性型
少见，起病急，肛门周围皮肤变硬，或者皮肤深处有硬结，用手触摸时有明显的疼痛，可伴有发热和全身无力。局部热敷或口服抗生素可暂时改善症状，硬结会消散，但是对病症本身来讲是无用的。多数常有反复，有时可以数年之后再出现此症状，成为慢性型。
2.慢性型
最多见。一船是多次反复患病，形成硬结，连成斑块。有脓包，破溃后形成管道。有时因为皮肤和皮下组织的变硬、增厚，形成瘢痕瘤，是本病的特征之一。病变区域比较大，病变区有色素沉着。
五、临床表现
（一）病史
本病20～40岁青壮年，肥胖多汗伴痤疮者多发，病程较长，发病缓慢，易反复发作。
（二）症状
1.肿痛
发病初期，肛门周围皮肤出现与汗腺、毛囊一致的小硬结，色红肿胀，伴有触痛，形如疖肿。
2.流脓
硬结成脓后，自溃或切开流出糊状臭味的脓性分泌物，并后遗窦道和瘘口。若脓液穿破腺管，则炎症向邻近皮内扩散。
3.全身症状
若继发感染，则向深部蔓延，有发热、头痛、全身不适等症；炎症侵犯肛门括约肌可造成括约肌纤维化，影响肛门功能。
（三）体征
1.皮色紫暗
炎症反复发作，日久不愈，皮肤紫暗，变厚变硬。
2.瘢痕
慢性炎症反复发作，纤维增生，皮肤变硬，形成片状瘢痕（图20-1）。
3.瘘管
炎症蔓延至会阴部、臀部等处，形成较多的皮内窦道及相互交通的瘘管（图20-2）。
图20-1 肛周化脓性汗腺炎
图20-2 肛周化脓性汗腺炎
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.病史
有肛门周围皮下反复感染化脓不愈，病程长、发病缓慢的病史。本病多发于青春期后，以20～40岁男性多见，多发生在身体健康，皮肤油脂多，有粉刺的年轻人。
2.症状体征
①皮疹高出皮面，红肿明显，有痛痒感。可扪及局部皮下硬结，有压痛，区域淋巴结肿大，有时皮下有数个表浅水疱，皮肤呈紫色、变厚、变硬。
②表现为浅表性皮下小瘘管、窦道和小脓肿，与肛管直肠无明显联系。
③瘘管形成后，挤压可有分泌物流出，其味恶臭。
④愈合后皮下硬化和瘢痕形成。
⑤非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺存在是本病早期诊断的标志，女性月经前多病情加重。
3.辅助检查
①血常规：白细胞分类计数升高。
②脓液细菌培养：见金黄色葡萄球菌等致病菌或非致病菌。
（二）鉴别诊断
见表20-1所列。
表20-1 肛周化脓性汗腺炎的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
以手术根治为主，配合中西药物治疗。
（二）保守治疗(https://www.daowen.com)
1.内治
（1）辨证论治
1）实热证
证候：局部红肿疼痛明显，分泌物多，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉洪数。
治法：清热解毒，消肿散结。
方药：仙方活命饮或五味消毒饮加减。
2）痰湿证
证候：身体肥胖，咳嗽痰多，局部湿烂，分泌物多，舌胖淡，苔白腻，脉濡滑或缓。
治法：燥湿祛痰。
方药：二陈汤合三仁汤加减。
3）心脾两虚证
证候：久病体弱，面色苍白，心悸气短，体倦无力，少气懒言，食欲不振，皮色晦暗，大便溏薄，肉芽不鲜，脓水时多时少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补养心脾，解毒除湿。
方药：归脾汤加连翘、苍术、黄柏、土茯苓。
（2）西医治疗
①抗感染治疗：急性期可酌情应用抗生素，一般根据细菌培养和药敏试验，决定选用抗生素的种类。常选用的药物有甲硝唑、庆大霉素、先锋霉素、青霉素、红霉素、强力霉素、万古霉素等。
②抗雄性激素治疗：近年来研究应用抗雄性激素药物如环丙氯地孕酮（cPA）或睾酮阻断剂醋酸氯羟甲烯孕酮治疗2～3个月，有较好效果。
③肾上腺皮质激素的应用：对反复发作病人可选用泼尼松龙、地塞米松等，配合抗生素以控制炎症，但不宜久用。
④异维甲酸：每日0.5～1.0mg/kg，连服4-8周，对四联症有良好的疗效，但对化脓性汗腺炎则疗效不明显。
⑤急性炎症期可用50%硫酸镁溶液冷湿敷。
2.外治
（1）熏洗法
辨证施治，中药汤剂温后坐浴。
（2）外敷法
据病情，适当选用外用药物外敷于创面。
（3）药捻
创口引流不畅者，可用药捻，对于单发或不太复杂的汗腺炎可望不用于手术而治愈。
（4）生肌收敛剂
待腐尽创面红活时，用生肌收敛之剂，如皮粘散等。
3.其他疗法
早期用红外线灯照射，病程长或反复发作者可以浅层x线照射放射治疗。
（三）手术治疗
（1）瘘管切除术
适应证：经保守治疗，效果不佳，反复发作，有蔓延趋势者。
禁忌证：①急性炎症期。②合并糖尿病或凝血功能不全。
术前准备：①肛门区用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。②术前晚及术晨清洁灌肠，手术区备皮，保持清洁。
麻醉：局部麻醉或骶管阻滞。
体位：截石位或侧卧位。
手术步骤：
①麻醉取效后，常规消毒铺巾。视病变范围设计手术范围，切开皮肤后，彻底清除病灶，剔除全部瘘管和窦道，消除腐肉、瘢痕，伤口敞开。
②术中电灼止血，梭形切除的创面，可做Ⅱ期缝合，如创面较大，切口Ⅱ期愈合或植皮。
术后处理：①术后便后坐浴。②予抗生素预防感染。③专科换药。
术中注意点：①病灶小者，可刮除坏死组织后敞开病灶，从基底部换药促进愈合。②病灶广泛，深达正常筋膜者可广泛切除感染灶，充分切开潜在皮下瘘道或窦道，伤口二期愈合或植皮。若病灶遍布两侧臀部时，可分期手术，待一侧臀部创面愈合后，再行对侧手术，以保证术后半臀能坐。③病灶特大者，可行广泛切除加转流性结肠造口术。造口是为了避免创口污染，并非常规，一般不轻易采用。④切除病灶及瘢痕组织时，要尽可能保留健康皮桥，如表皮已有破坏，可保留真皮皮岛，以利于伤口生长、愈合。⑤伤口应开放，并定期进行复查。如果伤口生长缓慢，肉芽组织良好，可进行植皮术，但不易完全成活，非必要者尽量勿施。
（2）切除缝合术
适应证：慢性型肛周化脓性汗腺炎病灶范围较小者。
禁忌证：①急性炎症期。②合并糖尿病或凝血功能不全。
术前准备：同瘘管切除术。
麻醉：局部麻醉或骶管阻滞。
体位：截石位或侧卧位。
手术步骤：
①以球头探针探入表浅皮下瘘管，用手术刀或电刀一一切开皮肤及皮下瘘管、窦道，刮去肉芽组织。
②切除全部或部分管壁和变硬的皮肤和皮下组织，修剪创面，然后Ⅰ期缝合伤口。
术后处理：①术后给予流质饮食3天，控制大便2～3天。②予抗生素预防感染。③术后便后用坐浴，专科换药。
术中注意点：①对于病灶宽度在3cm以内，估计切除后皮肤能够拉拢的，均予彻底切除至脂肪层，再Ⅰ期缝合。②因骶尾部张力大且缺乏皮下脂肪，本术式只适于创面较小者，操作时应严格掌握适应证。若病变范围广泛或创面较大，可选择分期手术或彻底切除病灶，伤口Ⅱ期愈合，不可强求本术式。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失、病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清洁，伤口基本愈合。
③有效：症状体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状体征无改善，伤口不愈。
九、预防与调护
①保持大便通畅和肛门周围清洁干燥，坚持每日排便后坐浴。
②饮食有规律，少食辛辣刺激性食物，防治便秘和腹泻。
③早期治疗，避免广泛蔓延。