肛周皮肤湿疹
一、概述
肛周湿疹（eczema of anus，EA）是一种由多种内、外因素引起的肛门周围浅层真皮及表皮的炎症，是肛肠科常见的变态反应性皮肤病。其病变多局限于肛门口及肛周皮肤，也可延及会阴部以及外生殖器等部位。临床以瘙痒、局部分泌物增多、皮疹呈多形性、易复发为主要特点。由于其病程长，分泌物反复刺激，故肛门及肛周皮肤常常变厚，苔藓样变或皲裂。本病任何年龄与性别均可发生。本病属于中医“肛门湿疡”的范畴。
二、中医病因病机
中医认为与以下因素有关：
1.湿热下注
本病常因饮食不节，过食辛辣之物，伤及脾胃，脾失健运，湿热内生，复加外感风湿热之邪，下注肛门留滞于肌肤，内不得通，外不得泄，而致气血不和，营卫不调而致病。
2.血虚风燥
慢性期因病程缠绵，渗液日久，或过饮燥湿、利湿之剂，伤阴耗血，肝失所养，则风从内生，风胜则燥而出现血虚风燥之证。
三、西医病因病理
（一）病因
湿疹的病因尚不完全明了，一般认为是一种变态反应性皮肤病，发病多与以下因素有关：
1.内因
①体质与遗传：有些患者改变环境、经过锻炼、体质增强后，再接受以往刺激因子，可不再发生湿疹，说明湿疹的发生与体质有密切关系。本病与遗传基因也有一定关系，遗传性过敏性皮炎病人有形成IgE的素质（过敏体质），对体内或体外的致病因子有较正常人为高的敏感性，除湿疹外，还可患其他过敏性疾病，如哮喘、鼻炎等。
②精神与神经功能障碍：精神紧张、焦虑压抑、忧思惊恐，可引起湿疹，或使某些湿疹症状加重。神经系统功能障碍，特别是自主神经失调时，常可诱发湿疹。
③消化系统功能障碍：胃肠功能紊乱可造成黏膜的分泌物吸收功能失常，使异性蛋白或过敏源进入体内而发生湿疹。胃肠功能失调造成的营养物质缺乏亦是形成湿疹的原因。
④内分泌紊乱：妇女内分泌紊乱，月经不调，糖尿病等也易并发湿疹。
2.外因
①某些蛋白质、花粉、皮毛、染料、细菌、日光、寒冷、炎热、干燥、化妆品、肥皂等，都可诱发变态反应，而引发湿疹。
②局部刺激：如患有痔疮、脱肛、肛管上皮缺损等疾病，肛门分泌物溢于肛门周围，组织蛋白在其体内或体表可诱发自体的变态反应引发湿疹样改变。
（二）病理
①急性湿疹以渗出为主。在红斑期，真皮浅层毛细血管扩张，显著水肿，表皮细胞内水肿，严重时可使细胞破裂，细胞间体液增多，表皮内发生水疱，水疱不断增大，融合成大疱，常因搔抓后形成渗出糜烂面，表皮细胞可见角化不全。皮肤附件和血管周围有炎性细胞浸润。
②慢性湿疹以增生为主。常见棘状层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞间轻度水肿，无水疱形成角质层角化明显不全，基底层有时黑色素增多，真皮浅层血管周围有中度炎性细胞浸润，强力纤维和胶原纤维皆可有变性。
四、临床分型
1.按病情分
（1）急性湿疹
皮损为多数密集的粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红。由于搔抓，疹顶端可见小点状渗出和糜烂，有浆液不断渗出，病变中心部较重，向周围蔓延，外围可有散在丘疹、丘疱疹。合并感染后，可形成脓疤，渗出脓液，结黄绿色或褐色脓痂。亦可并发毛囊炎、疖肿等。
（2）亚急性湿疹
多由急性湿疹炎症减轻，或未及时处理，迁延日久而成。特点是皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹或水疱糜烂。
（3）慢性湿疹
多由急性、亚急性湿疹反复发作不愈而成，少数一开始即呈慢性炎症。特点是局部皮肤增厚，色棕红或灰色，表面粗糙，肛缘及肛管可有破裂、糠样鳞屑及抓破后形成的结痂，外围可散在丘疹、丘疱疹。
2.按湿疹皮损特点分
（1）红斑型
湿疹初起，患部发热、潮红、发痒、肿胀、分布对称，边界不清，可逐渐向健康皮肤蔓延。
（2）丘疹型
随病程发展，出现散在或密集成片的小米粒状丘疹。
（3）水疱型
炎性加重，则丘疹出现浆液，变为水疱型，或丘疮疹。
（4）脓疱型
水疱感染成为脓疱，可引起腹股沟淋巴结发炎、肿痛，亦可出现毛囊炎、疖肿或发热。
（5）糜烂型
由于搔抓，水疱或脓疱破裂，浆液或脓汁流出，疮面湿润糜烂，渗液腥臭，触之疼痛。
（6）结痂型
渗液干燥后，形成黏着的痂皮。
（7）鳞屑型
各型湿疹的炎症减轻，患部覆以细微的白色糠皮状脱屑。
五、临床表现
本病起病急速。肛周皮肤出现片状红斑，并向周围扩展，与健康皮肤分界不清，瘙痒难忍。皮肤表面布满浆液，稍抓即破，渗出浆液。感染变成小脓疱疹样皮损，疮面湿润糜烂。延误治疗或治疗不当可转成慢性。皮损区呈灰白色，与健康皮肤分界不清。病变区皮肤增厚粗糙，呈苔藓化，可有皲裂。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.病史
询问是否有蛋白质、花粉、皮毛、染料、化妆品、肥皂等接触史，是否患有痔疮、脱肛、肛管上皮缺损、糖尿病等疾病，女性患者是否有月经不调病史，症状是否发展迅速，且反复发作。
2.检查
肛门湿疹从外观上看，有如下特点：首先是皮损形态的多样性，初起表现为患处皮肤潮红、肿胀，向健康皮肤蔓延，呈“红斑性湿疹”；继而出现散在或片状的小米粒大小的丘疹，呈“丘疹性湿疹”；继续发展，丘疹充满浆液，形成丘疱或水疱，呈“水疱样湿疹”；感染后形成脓疱，呈“脓疱性湿疹”；破裂后疮面渗液糜烂，呈“糜烂性湿疹”；渗液干燥后，形成痂皮，呈“结痂性湿疹”；治疗后炎症消退，皮肤覆以鳞屑，呈“鳞屑性湿疹”。以上各种皮损，在一个部位可以同时并存；其次是皮损的弥漫性，无论哪种皮损，均无明显的边界性，可向周围健康皮肤弥漫；再次是皮肤苔藓样变。无论哪种湿疹，由于反复发作，最终均可出现患部皮肤弹性减弱或丧失，皮肤增厚，苔藓样变，色素沉着或脱失。
3.实验室检查
无特异性，血液中嗜酸性粒细胞可能增加。
根据病史、皮疹形态及病程，湿疹的诊断一般不困难。湿疹皮损的特点是，皮损为多形性、弥漫性、分布对称，急性者有渗出，慢性者有浸润肥厚。病程多不规律，反复发作，瘙痒剧烈。
（二）鉴别诊断
见表20-2、表20-3所列。
表20-2 肛门急性湿疹与肛门接触性皮炎鉴别
表20-3 肛门慢性湿疹与肛门神经性皮炎鉴别
七、治疗
（一）治疗原则
根据致病的不同原因和局部改变，进行合理的整体治疗和对症处理。尽可能寻找致病原因，改善可诱发湿疹的环境、生活习惯、饮食嗜好，增强体质；根治可引起湿疹的全身性和肛门直肠病。(https://www.daowen.com)
（二）保守治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）湿热下注证
证候：发病急骤，肛门皮肤潮红，伴有丘疹、水疱、黄水淋漓，局部灼热、瘙痒，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
治法：清热利湿，祛风止痒。
方药：萆薢渗湿汤加减。
2）血虚风燥证
证候：肛周皮肤肥厚，伴角化皲裂，皮肤损害表面有抓痕和血痂。病程缠绵，反复发作。伴心烦易怒，午后低热，夜寐不佳。舌淡苔白，脉弦细或沉细。
治法：养血润燥，清热祛风。
方药：滋水清肝饮加减。
3）脾虚湿盛证
证候：肛周皮肤粗糙肥厚，伴有少量渗液，味腥而粘，皮肤表面因搔抓而产生抓痕和出血点，伴有鳞屑。口渴不思饮，大便不干或便溏，腹泻。舌淡胖，舌边有齿痕，苔白腻，脉沉缓或滑。
治法：健脾益气，燥湿祛风。
方药：除湿胃苓汤加减。
4）热毒壅盛证
证候：肛周皮肤红肿，痛不可按，皮损扩大，流脓流水。身热恶寒，头痛乏力。舌红，苔黄厚，脉弦数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮加减。
（2）西医治疗
①抗组胺类药（H1受体阻断剂）：可选择1～2种服用，如苯海拉明、扑尔敏、息斯敏、非那根等。
②非特异性脱敏疗法：可用5%溴化钙或10%葡萄糖酸钙10ml静注，每天1次，也可口服维生素C片500mg，每天3次。
③镇静剂：可口服冬眠灵25mg，每天3次，或晚饭后与睡前各服1次。
2.外治
（1）湿敷法
①生地榆30g，马齿苋30g，煎汤100ml，湿敷患处，每天2次，适用于湿热证候。②冬青叶100g加水500ml煮沸后取液湿敷肛门局部，每天2～3次，适用于各种证候。
（2）熏洗法
①蛇床子15g，苦参20g，川椒10g，艾叶10g，明矾30g，加水200ml，煎汤温后坐浴熏洗局部，每天2次，适用于湿热型和脾虚湿盛型肛门湿疹。②花椒15g，枯矾15g，朴硝30g，加水200ml，煮沸后熏洗患处。每天2次，适用于脾虚湿盛证。③10%明矾水温热外洗，适用于慢性湿疹肛门作痒者。
（3）外敷疗法
①湿毒膏：每天2次，涂敷患处，外用纱布包扎固定，适用于脾虚湿盛证候。②五倍子散：每天3次，涂敷患处，能收湿止痒，适用于血虚风燥证。
（4）外用药
①对急性湿疹，渗液多者用湿敷，可用5%硼酸溶液及5%醋酸铝溶液，也可用1∶20硫酸锌铜溶液或2%雷锁辛或0.1%依沙丫啶溶液，热敷可用1∶8000或1∶10000的高锰酸钾溶液。②对慢性湿疹，可用3%～5%康馏油糊剂或2%～5%的硫磺煤焦油糊剂，也可先用乳剂（配方：樟脑2g，薄荷脑2g，硫磺2g，水杨酸2g，香脂加至100g），薄涂一层后再扑粉剂（配方：樟脑5g，薄荷脑4g，苯佐卡因10g，氧化锌20g，滑石粉加至100g）。
3.非药物治疗
（1）心理治疗
①病因的治疗：仔细询问病史，了解患者的一般情况，询问家中有无同患，有无哮喘、过敏性鼻炎及其他病。②心理咨询与指导：首先告诉患者本病非“不治之症”，解除思想顾虑，帮助病人树立信心，配合治疗。③避免再刺激：常见外源性刺激有搔抓、摩擦、肥皂洗、热水烫、用药不当等。内源性有饮用浓茶、咖啡、酒类，或食用辣椒、鱼、虾、蟹、牛奶等。
（2）针灸治疗
①针刺法。主穴：血海、三阴交、会阴。配穴：脾虚配足三里、关元；瘙痒甚配太溪、长强。采用平补平泻针法，每天1次。②艾灸法。将艾柱放在皮损的四周，每隔1.5cm放1壮，顺次点燃，可止痒。适用于慢性湿疹，隔日一次。
（3）理疗
①暴露、冷水浴有利于急性湿疹恢复。②硫磺温泉浴有利于亚急性湿疹恢复。
（4）放射疗法
可用浅层X射线照射，慢性湿疹可用0.8～1.0Gy，每日1次，10次为1个疗程，总量一般不超过10Gy拉德，但非常肥厚的皮损可用至15Gy。亚急性湿疹有少量渗出者也可用放射治疗，其开始量以0.5Gy为宜，待渗出消退后可逐渐增加，但最大量不得超过每日0.8Gy，一般总量为1～5Gy。
（5）冷冻疗法
适用于病程长，皮损严重之顽固性湿疹。采用国内外常用的平面接触式冷刀，将其浸入盛有液态氮的容器中，见液态氮迅速沸腾起来，约15秒左右后，液怒氮沸腾状态突然停息下来，说明冷刀已在-190Y左右。取出冷刀，接触于皮损表面约20秒，以皮损色呈灰白为度。
（三）手术治疗
肛周湿疹皮内长效麻药封闭术
适应证：肛周急、慢性湿疹，见有局部潮湿、潮红、皲裂、皮肤粗糙、肥厚，或干糙脱屑、色素脱失者。
禁忌证：不能耐受手术者，腹泻者。
术前准备：①肛周备皮；②长效麻药（亚甲蓝制剂），1%亚甲蓝（亚甲蓝）2ml+0.5%利多卡因20ml混合均匀，备用，1%亚甲蓝（亚甲蓝）2ml+0.5%利多卡因10ml+0.5%布比卡因10ml混合均匀，备用。
麻醉：无须麻醉。
体位：截石位。
手术步骤：
肛周皮肤常规消毒，以长效麻醉液于湿疹皮损区行点状皮内注射，使皮肤呈皮丘状隆起并呈蓝色，各皮丘互相连接没有间隙，布满所有病灶区，不遗留皮损。用药总量可至40～50ml。
术后处理：①术后普食，忌食辛辣刺激食品及饮酒。②术后保持肛周清洁、干燥，便后坐浴。③局部外用药物涂擦。
术中注意点：①长效麻药液注入皮内为佳，注入皮下效果差，切不可注射到肌层。②积极治疗原发病是根治肛门湿疹的关键。如有内痔，应一并行硬化剂注射术；如有外痔皮赘，应一并行切除术；如有混合痔，应一并行外剥内扎术；如有肛裂，应一并行切开挂线术。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底消除，伤口完全消失。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底消除，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改善，伤口不愈。
九、预防与调护
①积极参加体育锻炼，增强体质，改善身体素质，同时应注意劳逸结合，避免过度疲劳或精神过度紧张。
②注意皮肤卫生，勿用热水或肥皂水清洗皮损处，不滥用刺激性止痒药物。
③避免刺激性食物，如鱼、虾、烟、酒、咖啡等。
④治愈后应避免各种外界刺激，预防复发。