肛门瘙痒症
一、概述
原发性肛门瘙痒症（pruritus ani，PA）是指肛门周围皮肤无原发性皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种皮肤病。在病程中由于搔抓出现各种继发皮肤变化，如抓痕、血痂、皮肤肥厚以及苔藓样改变，并可蔓延至会阴、阴囊或阴唇。原发性肛门瘙痒症约占全部肛门瘙痒病症的45%，此病好发于中年以上，男多于女，属于中医“痒风”“谷道痒”的范畴，现称为“肛痒风”。
二、中医病因病机
中医认为肛门瘙痒症的病因与风邪最为密切，但也认为湿、热、虫、血虚等均可引起本病。
1.外感风邪
外感风邪，或风热相聚，风湿夹热，留滞于营卫之间，腠理皮肤之中，结而不散，则发痒出疹，而成瘙痒之症。
2.血虚生风
皮肤腠理需气血营养，血旺则光滑润泽，血虚不能充养皮肤腠理，生风生燥则伴痒。所以前人有“血虚则生风，风聚则发痒”之说。
3.六淫外袭
因腠理不固，风寒或风热之邪客于皮肤，致使经络受阻，皮肤作痒。
4.湿热下注
因饮食不当，过食辛辣甘肥，积湿生热，下注肛门，阻塞肛周、皮肤、经络，产生瘙痒。
三、西医病因病理
一、病因
原发性肛门瘙痒的病因学说有很多，大多数都找不到确切的原因。目前认为肛门瘙痒可能与下列因素有关系。
1.粪便
粪便中有很多种化学物质、生物物质，均能刺激皮肤。当粪便沾污肛门周围皮肤时，局部受到刺激可引起瘙痒。
2.食品
某些食品可以引起肛门部不适，也可引起瘙痒，如辛辣食品或某些调味剂。但是不能解释全部的病变，不一定食用了刺激性食品，就有肛门瘙痒症。
3.药物和某些化学物质
许多药品可引起急性肛门瘙痒，最常见的是奎尼丁、秋水仙碱。某些植物、动物的化学成分常可促发肛门瘙痒，如毒常春藤、毒橡树、漆树及生漆、某些人造纤维织物、某些海产品，均能引起肛门瘙痒。
4.解剖及生理因素
解剖、生理等特定因素可致本病。肥胖的人容易肛门瘙痒，可能是肥胖形体的臀沟形成持续的湿渍环境，局部清洁难以维持。肛门括约肌张力低下时可有黏膜脱垂并有粪便渗漏污染肛周而导致瘙痒。
5.精神因素
肛门瘙痒常常在精神紧张或焦虑状态下发病。但是肛门瘙痒严重的，也可致焦虑不安，睡眠欠佳等精神症状。
（二）病理
由于病程的不同，局部改变也不同。初期局部皮肤发红，光亮，有时干燥，有时潮湿，肛门皮肤皱褶肿胀变平，褶间纵沟变为平坦。病变只累及肛门部分皮肤或肛门全周，其受累及的范围不等。慢性期因纤维组织增生而皮肤变厚，表面粗糙不平，呈黄白色及水肿状态，弹性降低，褶间呈现裂口。因瘙痒手抓，常有抓痕，表皮脱落后，有时出血，也可出现糜烂和臭味分泌物。本病组织学改变似化学性皮炎的变化，可见到上皮细胞水肿、毛囊过度角化、皮脂腺萎缩、血管和淋巴管扩张，但神经末梢没有变化。
本病病理过程：上皮细胞水肿，肛门皮肤皱襞肿胀变平→纤维组织增生、皮脂腺萎缩→皮肤变厚、表面粗糙不平，弹性降低→表皮脱落，可见出血、糜烂和臭味分泌物
四、临床分型
按其病情可分为急性、慢性两种类型：
1.急性肛门瘙痒
急性发作、渗出，有结痂、糜烂，瘙痒剧烈。
2.慢性性肛门瘙痒
一般又可分为三度。
Ⅰ度：肛门皮肤无明显水肿和增厚，仅有轻度搔痕、渗血。
Ⅱ度：肛门皮肤水肿、增厚明显。
Ⅲ度：肛门皮肤色素脱失呈苔藓样变。
五、临床表现
以肛周局限性皮肤瘙痒为主症。初起肛周瘙痒较轻，肛周皮肤无明显变化，略为红赤，多为阵发性。如长期不愈，瘙痒较剧烈，持续时间较长，尤以夜间为甚，潮湿环境加剧。常因过度的搔抓或机械性刺激，可出现皮肤出血、糜烂、刺痛，以至皮肤增生粗糙，肛门皱襞加深，伴色素沉着或脱失，重者发生感染，病变可向会阴、阴囊或阴唇及双臀皮肤扩展，病人十分痛苦，长期可引起神经衰弱、消瘦、精神不振、失眠、食欲不振等症。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断依据
1.病史
有长期而顽固的肛周瘙痒病史。
2.局部检查
初起肛周无原发性皮损病变，长期发作可见肛门多处皮肤变厚、抓痕、糜烂、出血、皲裂、肛门皱襞粗大，皮肤苔藓样变，皮肤光泽与弹性消失。
3.排除其他病变
瘙痒是一种自觉症状，因各人的感觉及精神因素的影响而不同，因此患者的反应往往有所夸大或缩小，诊断时需全面询问病史，并行相关的检查。为排除其他病变，应做较详细的全身性检查，如粪便检查有无发酵、腐败和肠寄生虫，尿检查有无糖尿，皮肤变态反应试验，检查皮肤对食物和真菌有无敏感反应。
（二）鉴别诊断
见表20-4所列。
表20-4 原发性肛门瘙痒症的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
治疗引起肛门瘙痒的有关疾病，去除病因，避免和减少局部刺激，区别不同病变，合理施治。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）血虚生风证
证候：肛门部不分昼夜奇痒，或痒如虫行蚁走，局部皮肤干燥无光泽及弹性，皱裂如蛛网延至前阴。伴有面色苍白，唇白舌淡或心悸失眠，五心烦热，脉细数。
治法：养血润燥，祛风止痒。
方药：四物消风饮或当归饮子加减。
2）湿热阻滞证
证候：肛门瘙痒、渗出、潮湿，被衣裤摩擦痒痛更剧，甚至局部破溃，常伴面色潮红，心烦易怒，胁肋不舒，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、二妙散加减。
3）风胜挟湿证
证候：肛门顽固瘙痒，时如虫爬，湿润，夏季易发或症状加重，皮肤增厚，常有抓痕，渗出，可伴有身重困倦，腹胀食少，苔白脉濡缓。
治法：祛风渗湿。
方药：萆薢渗湿汤加减。
（2）西医治疗
1）抗组胺药物治疗
可酌情选用抗组胺药物，如苯海拉明、扑尔敏、硫代硫酸钠、非那根等，或静注10%葡萄糖酸钙10m1，或静注痒苦乐民5～10m1，并配合服用维生素B6、B12、C、K，鱼肝油等。
2）性激素治疗
更年期或老年患者可适当使用性激素，如男性患者可用丙酸睾丸酮25mg，肌肉注射，每周2次，或服甲基睾丸酮5mg，1日2次；女性可服用乙烯雌酚0.5mg，1日2次，或用黄体酮10mg，肌肉注射，每日1次，维生索A及复合维生素E等也可应用。
3）抗生素治疗
如患者合并细菌感染则可酌情选用抗生素。
2.外治
（1）熏洗法
可用止痒熏洗汤。方药：苦参、蛇床子、地肤子、白藓皮、川椒、黄柏，加水2000m1，煎汤先熏后洗患处，每日2次，主治各类肛门瘙痒症。
（2）擦药敷药法
九华粉洗剂，每日4～5次，用毛笔蘸药涂抹患处。适用于风热、湿热证。湿毒膏，涂敷局部，每日2～3次，适用于血虚、风热证。具有收湿止痒之功。
3.非药物治疗
（1）饮食疗法
禁食刺激性食物和特异性蛋白质食物，如烟、酒、辣椒、芥末、鱼、虾、蟹等。
（2）针灸疗法
①选肾俞、长强，承山、太溪等穴，大便秘结、腹胀者配气海、脾俞，心烦低热、夜不能眠者配神门、曲池。采用强刺激手法，每日一次，10天为一疗程，有消炎止痒作用。②用梅花针点刺肛周皮肤，每日一次。③用非那根或维生素B1做水针治疗。
（3）物理疗法
可行紫外线、红外线局部照射，皮下输氧，矿泉浴等。
4.穴位治疗
（1）穴位注射
选择长强穴作药物穴位注射，有良好的止痒作用。注射药物：丹参注射液2ml与维生素B12注射液50毫克混合液。操作方法：将两药混合液抽取备用，选准穴位，然后消毒穴位及周围，将注射针垂直刺入长强穴4cm左右深，待患者有明显酸胀感觉时缓缓注入药液，注完去除注射针，按压片刻即可，每周2次，6次为1个疗程。
（2）穴位埋线
穴位埋线简单易行，止痒止痛效果良好，且疗效持久。穴位选择：长强穴。药物准备：“3号”或“4号”铬制羊肠线2.5厘米，酒精浸泡30分钟。操作方法：患者取膝胸位或则卧位，取好穴位，局部消毒，长强穴部位皮肤作局部麻醉，然后将装有4号肠线的穿刺针在长强穴紧靠尾骨前面，刺入4cm左右，待局部有明显的酸胀感时即可推入羊肠线，退出穿刺针，羊肠线即被埋于长强穴中，针眼处覆盖小块敷料即可，治疗完成。
（3）局部封闭
用氢化可的松、地塞米松或强的松龙等药物作局部封闭。
（三）手术治疗
（1）肛门瘙痒症皮肤注射术
适应证：原发性肛门瘙痒症。
禁忌证：局部有炎症时。
术前准备：①肛门皮肤备皮。②术晨禁食，排净大小便。③服用甲硝唑、新霉素等肠道消炎剂1～2天。④药物准备：1%亚甲蓝（亚甲蓝）2ml+0.5%利多卡因20ml混合均匀，备用；或1%亚甲蓝（亚甲蓝）2ml+0.5%利多卡因10ml+0.5%布比卡因10ml混合均匀，简称利布合剂，备用。
麻醉：无须麻醉。(https://www.daowen.com)
体位：截石位。
手术步骤：
①肛周皮肤消毒后，以利布合剂在距肛缘1cm处肛周皮肤瘙痒区皮内、皮下，均匀、点状注射3～4圈或局部浸润注射，使注射后皮肤呈皮丘状隆起并呈蓝色，总量可达20～30ml（图20-3）。
图20-3 肛周瘙痒症皮肤注射术
②术后用干纱布压盖针眼，防止出血及药液外漏，覆盖无菌敷料，包扎固定。
术后处理：①术后忌食辛辣刺激食品。②术后保持肛周清洁、干燥，便后坐浴5～7天。③术后口服抗生素预防感染，予以洛芬待因片止痛。
术中注意点：①注射时不可过浅过深，过浅则皮肤坏死，过深则影响疗效。注入肌层有引起坏死和形成脓肿的危险。亦不可穿破肛缘皮肤，以免排便污染发炎。②注射后有复发的可能，注射时宜分区分期进行，即先注射左上区，间隔5～10天再注射另一区。
（2）肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术
适应证：原发性肛门瘙痒症，用保守诸法治疗无效者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压病患者。②血液系统疾病引起的凝血功能障碍。③伴有腹泻或瘢痕体质。
术前准备：①器械。手术刀1把、组织钳2把、缝合针线、持针钳、无菌纱布、胶布。②药物。络合碘棉球、酒精棉球、无菌纱布、胶布、九华膏、1%利多卡因或普鲁卡因10～20ml。③术前患者灌肠，备皮，苯巴比妥0.1g于术前30分钟肌内注射。
麻醉：局部浸润麻醉或骶管阻滞。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①常规消毒孔巾，待麻醉生效肛门松弛后消毒肛内。
②用手术刀在肛门两侧各做一弧形切口，向肛门方向做较为充分的皮下潜形分离，将感觉神经末梢完全切断，复位皮片并戳孔引流（必要时），用丝线间断缝合（图20-4、图20-5）。
③或将瘙痒皮肤、肛缘皱襞及肛管移行皮肤，分成4～5个区域，行放射状切除，使切口呈纺锤状或椭圆形，检查创面无活动性出血点，用九华膏纱条敷盖切口，纱布包扎，胶布加压固定，术毕。
图20-4 切除病变皮肤
图20-5 缝合伤口
术后处理：①半流食2～3天，然后改普食。②卧床3～5天，口服抗生素5～7天；③控制大便，术后5天排便为宜，便后保持切口清洁干燥，常规换药，切口术后7天拆线。
术中注意点：①切除肛管移行皮肤，一般不采用，需要慎重行事，创面不宜过于宽大，以免瘢痕过大，但亦不宜过小过窄，创面要引流通畅。②间断缝合肛门皮肤时，严格无菌原则。
（3）肛门瘙痒症皮肤切除术
适应证：顽固性肛门瘙痒，无明显皮损，用保守治疗无效者。
禁忌证：同肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术。
术前准备：同肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术。
麻醉：局部浸润麻醉或骶管阻滞麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①肛周及肛管常规消毒，选择患者自觉最痒处皮肤作为切除区，如右前、右后、左前、左后位分别做四个梭形切口，各切除区之间留足正常皮肤桥，切口上自肛管皮肤下至瘙痒终末皮肤，切除深度以不损伤括约肌层为度，切除皮瓣使呈枇杷叶形或丁香叶形（图20-6）。
②经切口用剪刀从各保留的皮肤与皮下组织之间做钝性分离，断离皮下神经（图20-7）。
③充分结扎止血、填止血粉棉球加压包扎固定。
图20-6 枇杷叶式皮瓣切除
图20-7 断离皮下神经末梢
术后处理：①半流质饮食2～3天，以后改普食。②控制大便3天，必要时口服润肠通便的药物，保持大便通畅。③便后以1∶5000高锰酸钾温水坐浴，常规换药。
术中注意点：①应在麻醉前选择好切除区，切除区应选在瘙痒最明显部位。②各切口之间保留足够的正常皮肤桥，以防瘢痕收缩而致肛管狭窄。③切除深度以不损伤括约肌为度。
（4）肛门瘙痒症皮肤切除缝合术
适应证：较小范围、两侧对称的原发性肛门瘙痒症。
禁忌证：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
术前准备：同肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术。
麻醉：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
体位：截石位。
手术步骤：
①肛周常规消毒，在肛周两侧距肛缘1cm各做半月形切口（图16-8），将瘙痒皮肤包括在切口内，然后将两切口内的半月形瘙痒皮肤切除，保留皮下组织（图20-9）。
②用剪刀经切口游离创口外侧皮肤与皮下组织，以减少缝合时的张力，并在前后和内侧皮下剪断末梢神经（图20-10）。
③充分止血后，冲洗伤口，用4号丝线间断缝合两侧切口（图20-11）。凡士林纱布敷盖切口，无菌纱布包扎，胶布固定。
图20-8 肛门两侧做半月形切口
图20-9 切除病变皮肤
图20-10 分离肛门前后皮肤，与两侧切口相通
图20-11 缝合伤口
术后处理：①半流质饮食2天后改普食。②控制大便3天，术后保持切口处清洁、干燥。③术后5～7天拆线。
术中注意点：①切口不宜太宽，以免缝合时张力太大。②止血要充分，可采用电灼、钳夹或结扎法。
5.肛门瘙痒症皮下隧道游离术
适应证：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
禁忌证：同肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术。
术前准备：同肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术。
麻醉：局部麻醉或骶管阻滞麻醉。
体位：俯卧位或截石位。
手术步骤：
①肛周常规消毒，分别在肛缘6、12点距肛门1.5cm处做皮肤切口，用弯血管钳从12点切口进入皮下，绕肛周做钝性分离，从6点切口穿出，做一隧道（图20-12）。
②张开弯钳，边退钳边做皮下组织分离，分离范围视瘙痒区域而定（图20-13）。
③用同样方法在对侧皮肤做分离。术后填油纱条引流，敷料加压包扎。
图20-12 绕肛门做隧道
图20-13 张开血管钳分离皮下组织
术后处理：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
术中注意点：①进钳做隧道及张钳分离时，应始终有食指在肛内诊查，勿因暴力而撑破肛管皮肤。②如有皮下渗血，可在左（右侧）做小切口，使瘀血流出。对前后位切口，也可用丝线间断缝合，5～7天拆线。
（6）皮肤切除和皮片移植术
适应证：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
禁忌证：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
术前准备：①术前服用甲硝唑、新霉素等肠道消炎剂1～2天。②肛门皮肤备皮，术前清洁灌肠。③术晨禁食，排净大小便。
麻醉：同肛门瘙痒症皮肤切除术。
体位：截石位或侧卧位。
手术步骤：
①在肛门一侧沿肛门缘切开皮肤，皮肤由括约肌分离，并将病变皮肤完全切除，成一弯形伤口。在伤口外侧正常皮肤上开一与伤口形状相似的弯形切口，做一带蒂的全层皮片，皮片底位于后方（图20-14）。
②游离皮片并牵向内侧，移植于伤口，皮片边缘与伤口边缘间断缝合，皮片下放橡胶片引流。然后缝合取皮片的伤口（图20-15）。外用纱布压迫，无菌敷料包扎固定。
③对侧的瘙痒病变2～3月后以同法处理。
图20-14 切除病变皮肤并做一带蒂皮片
图20-15 移植皮瓣，缝合伤口
术后处理：①术后流质饮食2天，少渣饮食2天，改普食。②控制大便4～5天，然后灌肠排便。③术后24小时后拔除引流，保持切口处清洁、干燥，每天换药一次，创面渗出液用棉球吸干，避免用擦的手法去除渗液，以防皮片移动。④口服抗生素预防感染。⑤术后8～10天拆线。如缝线处呈炎症反应，可提前间断拆线。
术中注意：肛门部位皮片移植成活率不高，应严格掌握适应证，如无必要，切忌使用。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改变，伤口不愈。
九、预防与调护
①养成良好的卫生习惯，保持肛门局部清洁，避免刺激，不用碱性肥皂和热水洗烫，不吃刺激性食物和发物，如酒、辣椒、鱼虾等。
②药物过敏者，立即停药。
③对衣物过敏者，应及时更换。