肛门与肛管直肠尖锐湿疣
一、概述
肛门尖锐湿疣（anus condyloma acumimatum，ACA）是一种由人类乳头瘤病毒引起，发生于肛门及肛周皮肤黏膜的疣状赘生物，俗称臊疣。好发于皮肤及黏膜交界处，常见于外生殖器及肛门周围等处。此病主要通过性接触传染，发病年龄以16～30岁为多见，女性多于男性。一旦感染，潜伏期为3个月到1年不等。中医称为“肛门臊疣”。
二、中医病因病机
中医认为尖锐湿庞发生的主要病因病机是由于房事不洁或间接接触污秽之物品，湿热淫毒从外侵入外阴皮肤黏膜，导致肝经郁热，气血不和，湿热毒邪搏结而成疣。
三、西医病因病理
（一）病因
本病由人类乳头瘤病毒（HPV）感染致病，且与患者自身免疫功能低下有关。当机体的免疫功能较差，特别是对尖锐湿疣病毒的免疫较差时，一旦局部擦伤或其他外伤处接触到湿疣病毒，或与患有生殖器尖锐湿疣的病人性交，或与病损肌肤直接接触，尖锐湿疣病毒进入性器官黏膜或皮肤，停留在局部，引起病变产生尖锐湿疣。
人类乳头瘤病毒是一种乳头多瘤空泡病毒，属DNA病毒，病毒颗粒直径50～55um，人类为其唯一宿主，主要感染上皮细胞，在温暖潮湿的环境中易生存增殖，故男女两性的外生殖器是易感染的部位。疣病毒进入皮肤或黏膜后，仅停留在感染区域的局部皮肤或黏膜中，引发病变，尚未证实有病毒血症的存在。
（二）病理
尖锐湿疣形态学上为纤维表皮瘤，由皮肤乳头层发生，生长在皮肤和黏膜表面，初起在肛门皮肤出现乳头状小瘤，质软而脆，黄白色，以后分支增长成圆形、梨形和菜花形。有单发，有多发，侵犯大块皮肤，围绕肛门，可蔓延会阴、阴囊、阴茎包皮、阴唇和阴道。巨形者可侵入肛管、直肠下段、直肠后间隙、肛提肌和膀胱。病理组织检查，可见棘层高度肥厚，呈乳头瘤样增生，钉突延长，有大量细胞呈分裂象，上皮细胞出现空泡。电镜下可见嗜碱性细胞核中有病毒颗粒。尖锐湿疣一般增长迅速，有癌变倾向。
本病的病理过程：表皮棘层上皮细胞群变性、坏死→部分病变的棘细胞间浆液渗出→表皮各层及真皮浅层有不同程度的乳头状增生
四、临床分型
根据其病情可分为早期、中期、晚期三种类型。
1.早期
为淡红色针头大的小丘疹。
2.中期
呈乳头状、菜花状或蕈样疣状物，数量增多。
3.晚期
疣状物间有脓液、渗液、出血、恶臭，甚则癌变。
五、临床表现
尖锐湿疣好发于肛管黏膜与皮肤交界处，肛缘，肛周及外阴部（图20-16～图20-19）。初发时为微小淡红色、暗红色或浅灰色乳头状隆起，质软而脆，逐渐增至米粒大小，增大增多，孤立或融合成小片，或像瓦片重叠。根部常有蒂，表面凹凸不平、柔软湿润，呈乳头样、蕈样或菜花样突起，表面易于糜烂，触之易出血，可渗出恶臭及混浊浆液。患者初无自觉症状，随着损害逐渐增大，可出现瘙痒、疼痛和压迫感，搔抓可引起继发感染。若不早期治疗，则可逐渐增大。
图20-16 肛门尖锐湿疣（一）
肛周可见多枚广基灰白色、顶端角质坚硬尖锐的线状突起物
图20-17 肛门尖锐湿疣（二）
肛门两侧各一灰白色、扁平有蒂（粉红色 而短）的柔软疣赘
图20-18 外阴、肛门巨大尖锐湿疣
外阴及规模可见巨大广基疣赘，色灰白
图20-19 肛门菜花样尖锐湿疣
覆盖疣赘呈菜花样，表面凹凸不平呈粉红色
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.病史
患者多有不洁性生活史或间接感染史，少数尖锐湿疣通过接触污染的用具感染，新生儿亦可通过产道受感染。
2.专科检查
（1）视诊
初起为淡红色、暗红色或污灰色柔软的小丘疹，以后逐渐增大，融合或重叠生长，根部有明显的蒂，表面凸凹不平，质地柔软湿润，呈乳头状，菜花状或鸡冠状。有的形成大的斑块，表面呈皮肤色、粉红色或污秽色。
（2）醋酸白试验
将5%的冰醋酸涂在患处，3分钟后疣体变白，即可诊断。但需注意的是醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。
3.辅助检查
（1）病理组织学检查
病理切片可见角化不良及凹空细胞，或电镜下可见嗜碱性细胞核中有病毒颗粒。
（2）核酸杂交技术检测
核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列，PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。
（3）聚合酶链反应（PCR）检测
PCR使标本中病毒DNA扩增。此法敏感性及特异性均很高，可在细胞中检测到病毒的DNA分子。
根据病史、典型临床表现及局部视诊所见，结合醋酸白试验，可做出初步诊断，不典型者可做病理检查确诊。
（二）鉴别诊断
见表20-5、表20-6所列。
表20-5 尖锐湿疣与肛管上皮癌及扁平湿疣的鉴别
表20-6 尖锐湿疣与寻常疣的鉴别
七、治疗
（一）治疗原则
肛门尖锐湿疣有较强的传染性及癌变倾向，—经确诊，应积极采取根治措施。原则上应避免再接触，保持局部清洁干燥。治疗上应采取内外治疗相结合的措施。内治重在抗病毒增强免疫力以治本，外治重在根除疣体并消除潜伏期疣和亚临床症状。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）湿热下注证
证候：肛门潮湿不适，疣表面糜烂有渗液，并有臭味，疣基底潮红，舌红苔黄腻，脉濡数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤加减。
2）风热邪毒证
证候：肛门痒痛，乳头暗红，疣底潮红，或乳头间隙肉腐糜烂，因继发感染而有脓性分泌物，恶臭，舌红苔黄、脉数。
治法：疏风清热解毒。
方药：疏风解毒汤加减。
3）肝虚血燥证
证候：肛门干涩，疣面浅灰色，常伴有两胁闷胀，耳鸣目涩，或肢麻筋急，舌淡，脉数。
治法：养肝和血。
方药：补肝汤加减。
4）肝肾阴虚证
证候：肛门及其周围干涩不适，疣色浅灰或淡黄干瘪，大者如卵。常伴有头晕目眩和健忘失眠、口咽干燥，腰膝酸软，五心烦热，男子遗精，女子月经量少色淡，舌红少苔，脉数。
治法：滋肝补肾。
方药：杞菊地黄丸加减。
5）气滞血瘀证
证候：肛周疣物丛生，时痛时痒，或有刺痛。常伴有烦躁易怒，胸胁胀满。妇女月经闭止，痛经或经色紫暗有块，乳胀痛等，舌暗红或舌有瘀斑，脉涩。
治法：补气活血。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
（2）西医治疗
病毒灵0.2g，口服，每日3次，连服10～30日。全身用药可使一些难治的疣消退，适合于反复发作的疣。
2.外治(https://www.daowen.com)
（1）熏洗法
①马齿苋60g，大青叶30g，明矾20g，土茯苓60g，板蓝根60g，煎水，先熏后洗，每天2～3次。②鲜马齿苋30g，苍术10g，蜂房10g，白芷10g，陈皮12g，细辛3g，蛇床子15g，苦参20g。加水1500m1，煎汤洗涤患处，每日2～3次，用于分泌物较多的湿热证肛门疣赘患者。③蛇床于10g，皂矾20g，苍术10g，生苡仁15g，黄柏12g，雄黄10g，百部15g。煎汤熏洗患处，每日2次，用于局部瘙痒，肝郁血虚患者。
（2）外涂法
①对初发较小的疣可用腐蚀剂外涂。取鸦胆子去壳取仁，捣烂后直接敷在疣赘表面，注意要保护好周围皮肤，每日换药1次，直至疣赘脱落。②局部外用药：常用的有疣敌液、20%足叶草酯、0.5%足叶草素、0.1%酞丁胺、5%氟尿嘧啶软膏、30%～50%三氯醋酸溶液等。局部用药刺激大，易引起红肿糜烂疼痛，治疗后复发率高。
3.其他治疗
（1）重组干扰素
100～300万单位，肌注，每日一次或隔日一次，14～21次为一疗程；聚肌胞2mg，肌注，每日1次，10～20日为1个疗程；胸腺肽5mg，肌注，隔日1次，10次为1个疗程。
（2）局部注射药
目前临床上常用的有干扰素制剂、争光霉素及5—氟尿嘧啶等，直接注射到疣基底部，间隔2～3周1次。其作用主要是抗病毒和免疫调节。
（3）免疫疗法
用自体疫苗0.5ml皮下注射，每周1次，连续6次，适用于广泛大片湿疣，长期治疗无效和复发者。
（4）针灸疗法
①针刺疗法：局部消毒，用2寸银针自疣体顶端正中垂直进针，直达疣体根部，快速捻转20次，同时提插行“泻针”手法，出针后放血2～3滴，再于疣底平行皮面沿疣体短轴进针，施同样手法，2周1次，疗效亦满意。②艾灸疗法：将疣赘表面清洗干净，点燃艾条，直接熏灸其组织，每次20分钟，以能忍受为度，达到直接破坏增生组织的目的。再灸时刮去表面坏死组织，隔日一灸。
（5）推疣法
适用于明显高出皮面，疣赘小，数量少的患者。方法：用棉花棒或刮匙与疣赘基底皮肤成30°，向前推之，可将疣赘推除，然后压迫止血，包扎固定，每日换药，至愈。
（6）结扎疗法
对单个疣赘，其基底较小也可用结扎疗法，数日后疣赘可自行脱落，然后外用玉红膏，促使伤口愈合。
（7）理疗
以液氮或二氧化碳干冰治疗。
（三）手术治疗
（1）肛门尖锐湿疣烧灼切除术
适应证：肛门尖锐湿疣。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压患者。②血液系统疾病引起的凝血功能不全。③伴有腹泻与瘢痕体质。
术前准备：①器械。手术刀、组织钳、二氧化碳激光机或高频电刀。②药物。络合碘棉球、乙醇棉球、烧伤油、纱布、胶布、九华膏、1%利多卡因或普鲁卡因10～20ml。③术前患者灌肠，备皮。
麻醉：骶管阻滞或局部浸润麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①常规消毒铺巾，待麻醉取效后，用二氧化碳激光或高频电刀将疣体逐个汽化或烧灼切除，创面敷以烧伤油纱布，包扎固定。
②疣体较大时在疣基底部，用手术刀或高频电刀向皮肤深层切割至真皮层，疣切除后烧灼创面。外用烧伤油纱布敷贴，盖以敷料，包扎固定，术毕将切除组织送病理检查。
术后处理：①术后保持肛门清洁、干燥。②术后常规换药至伤口愈合。
术中注意点：①使用高频电刀或激光机手术时，应注意保护健康皮肤。②疣体范围大呈团块状、菜花状皮损，必要时可考虑分批治疗。
（2）肛门尖锐湿疣切除术
适应证：局限性肛门尖锐湿疣。
禁忌证：同肛门尖锐湿疣烧灼切除术。
术前准备：①器械。手术刀、手术剪、组织钳、持针器各1把，注射器1个，丝线数根及缝合针，高频电刀。②药物。络合碘棉球、乙醇棉球、烧伤油、纱布、胶布、九华膏、1%利多卡因或普鲁卡因10～20ml。③术前患者灌肠，备皮。
麻醉：同肛门尖锐湿疣烧灼切除术。
体位：同肛门尖锐湿疣烧灼切除术。
手术步骤：
①视疣体生长范围设计切除范围。密集簇生者，可行放射状梭形切除（图20-20）。散发者可行点状切除（图20-21）。切除深度达皮肤浅层即可。
图20-20 簇生者梭形切除
图20-21 散发者点状切除
②术中电凝止血，梭形切除的创面，可用丝线做间断缝合。无菌纱布压迫创口，外用敷料包扎固定。术后组织送病理检查。
术后处理：①术后保持肛门清洁、干燥，便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴。②每天更换敷料，常规换药，术后5～7天拆线。③术后予抗湿疣病毒药物治疗。
术中注意点：①术中尽量保留正常皮肤。②注意切除深度，如切除过浅有复发的可能，以切除皮肤层为度。
（3）肛门尖锐湿疣切除带蒂移行植皮术
适应证：广泛性肛门尖锐湿疣。
禁忌证：同肛门尖锐湿疣切除术。
术前准备：同肛门尖锐湿疣切除术。
麻醉：同肛门尖锐湿疣切除术。
体位：同肛门尖锐湿疣切除术。
手术步骤：
①手术刀紧贴皮下，按病灶范围行片状切除皮层（图20-22）。
②在创面外侧正常皮肤上做—与创面相似的带蒂皮瓣（图20-23）。
图20-22 沿病灶范围切除皮层
图20-23 与创面相似的帯蒂皮瓣
③用止血钳钝性游离带蒂皮瓣，移植于创面。适当分离皮瓣外侧缘皮层与皮下组织，为缝合减张做准备（图20-24）。
④用丝线间断缝合创口，固定皮瓣。皮瓣与底部缝合固定数针以防皮瓣移动，并在皮瓣表面做引流小切口数个（图20-25）。
⑤同法切除另一侧湿疣。创口以九华膏纱布覆盖，外用敷料包扎固定。组织送病理检查。
图20-24 皮瓣移植于创面并分离外侧皮层
图20-25 间断缝合、固定、引流
术后处理：①流质饮食2天，少渣饮食2天，以后改普食。②控制大便4～5天，5天后灌肠排便，必要时予以缓泻剂。③予以抗生素3～5天预防感染。④每天换药1次，创面渗出用棉球吸干，避免用擦的手法去除渗液，以防皮瓣移动。⑤术后7～10天拆线，如缝线处呈炎症反应，可提前间断拆线。
术中注意点：①切除湿疣时，手术刀应紧贴皮下，注意深浅适度，术中止血要充分。②术中注意尽量保留正常皮肤桥，以防术后肛门狭窄。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征大部分消失，伤口大部分愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改变，伤口不愈。
九、预防与调护
①大力宣传卫生知识，使人们了解此病的危害性及传播途径。
②加强法制教育，制止性乱行为。
③加强浴池、泳池、宾馆等公共场所的卫生管理，以免间接接触感染。
④疾病期间避免性生活。
⑤孕妇更应避免接触本病患者，以免受感染影响胎儿。
⑥平时养成良好的卫生习惯，保持会阴部清洁。