缺血性结肠炎
一、概述
缺血性结肠炎是由于结肠血管闭塞性或非闭塞性疾病所致的，以结肠供血不足为主要症状的一组综合征。缺血性结肠炎的发生率占所有消化道缺血性病变50%～60%，其发生率女性略多于男性，女性约占53%，男性47%。可发生于任何年龄，以老年人多发，约90%以上的病人在70岁以上。本病属于中医“久泄”范畴。
二、中医病因病机
中医认为本病多因年老脏腑虚损，气虚运血无力，血脉运行不畅，肠脉骤闭；或脾虚，气血生化乏源，肠之脉络失荣，或脾虚运化失健，湿浊内生，郁久化热，湿热蕴滞，腑气不通所致，不通则痛或不荣则痛，故症见腹痛；湿热内蕴，气机不畅则里急后重；热灼伤血络则见出血。
三、西医病因病理
（一）病因
引起结肠缺血的原因有很多，大体可分为2大类，一类为血管阻塞型，另一为非血管阻塞型（表21-1）。
表21-1 引起结肠缺血的常见原因
（二）病理
1.可逆型结肠缺血
大多仅累及黏膜和黏膜下层，病变较轻，无明显的组织坏死。肉眼可见肠壁变厚，黏膜水肿，呈鹅卵石样变化，同时伴有黏膜的线形溃疡和出血。重症患者则可见明显的黏膜溃疡，但黏膜肌层很少有缺血性改变，浆膜层正常。部分患者在组织修复前可有黏膜的脱落。
典型的组织学表现为黏膜下层慢性炎性细胞浸润和肉芽组织形成，于广泛存在的溃疡之间可见散在存活的黏膜岛，在黏膜脱落部位的黏膜床可见到肉芽组织和炎性细胞，有时在黏膜下动脉中可见到小动脉炎和纤维蛋白栓子。在上皮再生部位可见到毛细血管增生、成纤维细胞和巨噬细胞。肉芽组织周围可有嗜酸性粒细胞和含血红蛋白铁的组织细胞浸润，含血红蛋白铁的巨噬细胞的存在提示既往有出血性肠梗死，可与溃疡性结肠炎和克罗恩病鉴别。另外，在缺血性结肠炎，约80%的黏膜固有层呈透明样变性，可与假膜性肠炎鉴别。
2.坏疽型
典型的病理表现是在病变部位可见到程度不等的组织坏死。轻症患者，可见肠腔扩张，黏膜出血，肠壁脆弱变薄，并可见深度和范围不等的黏膜溃疡和坏死，肠腔内充满血液。肉眼观病理变化类似暴发型溃疡性结肠炎。在血管再生期，肠壁变厚，如果肠壁全层发生缺血性改变则可引起肠腔狭窄。如果缺血较轻，可以仅有黏膜的病理变化，而浆膜层正常。在重症患者，肠壁呈黑色或绿色，肠壁组织溶解变薄，肠黏膜脱落，肌层显露，部分患者肌层坏死脱落，肠壁发生穿孔。
3.慢性狭窄型
组织结构在慢性炎症过程中由纤维组织取代，在局部形成管状狭窄。狭窄造成的梗阻一般为非完全性的，距离比较短，在乙状结肠最为常见。该狭窄段与憩室病和克罗恩病引起的狭窄难以鉴别。
组织学检查的典型表现为环形的黏膜消失，溃疡区域由肉芽组织和新生的毛细血管覆盖。溃疡的边缘伴有上皮的再生，黏膜肌层扭曲并伴有广泛的纤维化。黏膜下充满肉芽组织、成纤维细胞、浆细胞、嗜酸性细胞以及慢性炎性细胞。肠壁浆膜面和结肠周围脂肪内可见散在的炎性细胞。
四、临床分型
缺血性结肠炎按病因可分为血管阻塞型和非血管阻塞型，但更多的是按病理变化将其分为坏疽型（又称暴发性缺血性结肠炎）和非坏疽型2种，其中非坏疽型又可分为一过性可逆型和慢性不可逆型。
五、临床表现
（一）症状
本病主要表现为腹痛、腹泻和便血三大症状，其次为发热、恶心、呕吐和心悸，少数者有便秘。典型的表现为老年人特别是有心血管病史或服避孕药的妇女，突发性下腹部痉挛性疼痛，常局限于左侧，有时伴里急后重或腹泻，24小时内排出红色血便，上述症状和体征常在24～48小时内消失。具有不可逆性损害的重症病例则血性腹泻严重，可伴有休克、发热、心率快，数小时内病情可有显著变化。
（二）体征
在疾病的早期或病情较轻，腹部体征可不明显或在病变结肠部位有压痛（肠鸣音减弱或消失）。重症病人可出现明显的腹膜刺激征及全身中毒表现，有时腹腔穿刺可抽出少量血性渗出液，当肠壁全层坏死穿孔时可抽出肠内容物。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.病史
老年人或年轻人，有一过性低血压、吸毒史、长期用药史（避孕药），或有严重胰腺炎，主动脉手术史及慢性疾病如糖尿病、风湿性关节炎、多发性动脉炎等。
2.临床表现
腹痛、便血、血性腹泻。
3.辅助检查
（1）腹部X线平片
可见充气扩张的大肠、小肠，结肠脾曲有特异性的指压征（图21-1）。
（2）钡灌肠
肠壁水肿、指压征，见脾曲、横结肠远端和降结肠的肠管狭窄。
（3）腹主动脉造影
若发现一支主干血管的阻塞，则可以确诊。(https://www.daowen.com)
（4）结肠镜检查
可见黏膜充血水肿，纵行溃疡，表面脓性分泌物，假憩室，重者可形成肠腔狭窄。
（5）实验室检查
可见贫血，白细胞增高，大便见白细胞，便血检验无特异性。
图21-1 缺血性结肠炎X线影像
A主动脉造影示肠系膜下动脉闭塞；B肠系膜上动脉造影示结肠中动脉闭塞
（二）鉴别诊断
缺血性结肠炎的急性期，应注意与感染性胃肠炎，急性憩室病，急性溃疡性结肠炎，克罗恩病以及假膜性肠炎等疾病相鉴别。高龄患者节段性结肠狭窄同时伴有腹痛、大便习惯改变和便血时，需与恶性肿瘤引起的狭窄相鉴别。如表21-2。
表21-2 缺血性结肠炎的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
一般采取保守疗法，外科手术仅用于出现腹膜炎和肠梗阻症状和体征时。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）肠道湿热证
证候：便血色红，腹泻，腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热，凉血止血。
方药：地榆散或槐角丸加减。
2）气虚不摄证
证候：便血色红或紫暗，腹泻，腹痛，食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
治法：益气摄血。
方药：归脾汤加减。
3）脾胃虚寒证
证候：大便下血，少食便溏，腹隐痛，喜温喜按，舌质淡红，脉沉细。
治法：治宜健脾温中，养血止血。
方药：黄土汤加减。
（2）西医治疗
为了减轻胃肠道负担，应要求病人禁食。通过胃肠外营养加强支持疗法，补液，纠正水、电解质平衡紊乱，改善微循环；休克患者应积极予以纠正。应用广谱抗生素能够减少内毒素血症的发生，有利于肠缺血的恢复；而糖皮质激素对肠缺血恢复无帮助，且有促发之可能，故不提倡使用。对栓塞或血栓形成的病例，可先用溶血栓药物，如链激酶或尿激酶，然后给予肝素治疗。
（三）手术治疗
早期行肠系膜上动脉切开，取出栓子是最理想的方法。如肠坏死穿孔，则应行肠切除术，具体操作详见本书相关章节。如肠系膜上动脉粥样硬化血栓形成而致阻塞者，可行血管旁路手术，如髂动脉、腹主动脉与肠系膜上动脉远端行搭桥术。搭桥的材料可选用人工血管或逆转的大隐静脉。如肠系膜上静脉阻塞，唯一可行的方法是切除坏死的肠段，术后使用抗凝药。
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改变，伤口不愈。
九、预防与调护
①在做各种肠切除操作时，要操作得当。
②宜进食清淡，易于消化，富有营养的食物，忌食辛辣香燥，油腻炙煿之品。