放射性肠炎
一、概述
放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠。患者对放射线的敏感性及放射量的大小与发病有密切关系。依据发病缓急，一般将放射性肠炎分为急性和慢性两种，急性者多发生在照射期间，如停止放疗，病症可在数周内消退，无后遗症；慢性者多发生在放疗后2年以内，平均在放疗后6～8个月，65%在第1年出现症状。本病属于中医“暴泻或久泄”范畴。
二、中医病因病机
中医认为本病与感受特殊之毒——射线有关，放射线作为致病因子是一种火毒之邪，属于六淫中的火邪、热邪。病邪直伤胃肠，使其功能失常，水谷不化，反为湿滞，火毒与湿蕴结肠道，传化失司而致泄泻；火邪窜入营血，营分热盛，熏灼脉络，不但使血溢脉外，而且离经之血亦可成瘀，而形成瘀热交阻之势；火为阳邪，最易耗伤人体气阴，泄泻日久，亦会更伤脾肾之阳气，故本病日久则阴亏气耗，或为脾肾阳衰。
三、西医病因病理
（一）病因
现代医学认为放射线对结肠致病的主要病因如下：
1.肠上皮细胞增生受到抑制
肠黏膜上皮细胞对放射线最为敏感，肠黏膜的更新通过位于肠腺隐窝部的未分化细胞增殖来完成，这些细胞在分化后失去分裂的能力并逐渐移向肠黏膜表面。放射线抑制其增殖，使肠黏膜发生特征性的急性病变。如果放射线不过量，在停止放射治疗后1～2周黏膜损伤便可恢复。
2.肠黏膜下动脉受损
小动脉的内皮细胞对放射线很敏感。大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。
3.肠壁组织受损
肠壁组织经过广泛持续照射后引起水肿，肠壁各层均有成纤维细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变化，最后导致纤维化、肠管狭窄、黏膜面扭曲和断裂。因此，放射线照射产生的肠道改变可从可逆性黏膜结构改变直到慢性纤维增厚，伴有溃疡的肠管，甚至引起肠梗阻。
放射性肠炎的发生一般与射线照射剂量与治疗间隔时间、照射范围等有关。
（二）病理
放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式，在组织病理学上通常可分为3个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期，亚急性期发生在放疗后2～12个月，慢性期发生在12个月以后。
1.急性期损伤
放射线通过直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致的肠壁损伤，在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现得最为明显，尤其是肠黏膜基底部的隐窝细胞和黏膜上皮细胞。黏膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断地更新，在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5～6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡即被破坏，脱落的上皮细胞不能够被有效地补充，结果就会出现肠黏膜腐脱（sloughing），肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，随着时间的推移，微小溃疡相互融合，可以形成肉眼可见的溃疡。同时，黏膜下发生一系列病理生理变化，出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等，并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍、黏液的过量分泌，甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症状，例如腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。该期常在放疗开始后3～4周达到高峰，可逐渐消退。
2.亚急性期损伤
此时肠黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀，与基底膜分离和发生变性，可有血栓形成。进行性血管和结缔组织的病变可以造成闭塞性动、静脉炎和微血管功能不全。位于纤维结缔组织之上的黏膜可因斑片状缺血而产生溃疡。在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞，有人认为这是诊断放射性肠炎的要点。黏膜下层因缺血性纤维化而增厚，并常出现大的成纤维细胞。
3.慢性期损伤
与急性损伤相比，放射线引起的肠道慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性，并可引起严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血，继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，可以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见，
可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不是很常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。
四、临床表现
放射性结肠炎可以发生在放疗的早期，也可以发生在放疗完成之后，甚至可以发生在放疗完成后数月乃至数年。
1.早期症状
早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的病人常合并贫血，部分病人还可伴有低热。放射性直肠炎的病人常伴有里急后重和直肠部位疼痛。
2.后期症状
常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官（包括盆腔器官）之间可形成瘘管。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分病人表现为大便失禁，这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.病史
有放射治疗史。
2.症状
①腹痛，腹泻，黏液便或血便，色鲜红或暗红，里急后重。
②晚期可出现大便变细或便秘。
3.体征
直肠指诊：可有肛门括约肌痉挛和触痛；有时直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血；有时可触及溃疡、狭窄或瘘道。
4.辅助检查
（1）纤维结肠镜检查
所见病变分4度。Ⅰ度：直肠、结肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血。Ⅱ度：肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。Ⅲ度：可见肠腔严重狭窄，出现肠梗阻。Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。
（2）X线检查
钡剂灌肠X线检查，可见黏膜皱襞不规则，呈细小的锯齿样边缘，或见有突出至肠腔外的龛影；肠壁僵硬或痉挛，有时可见狭窄和瘘管形成；少数溃疡的边缘隆起，与正常肠段间逐渐移行而无截然的分界线。
（3）肠系膜上、下动脉造影
有助于发现小血管病变，对诊断出血定位有一定的价值。造影显示动脉狭窄闭塞、扭曲、畸形；静脉狭窄腔不规则，可能有动、静脉分流。
（4）D-木糖实验
可检出糖类吸收不良。
（5）粪便脂肪分析
可检出脂肪吸收不良。
（二）鉴别诊断
见表21-3所列。
表21-3 放射性肠炎的鉴别诊断(https://www.daowen.com)
六、治疗
（一）治疗原则
以保守治疗为主，仅在出现危及生命的外科方面的严重并发症，且经系统正规的保守治疗无效时，方可考虑手术治疗。
（二）保守治疗
（1）辨证论治
1）湿热下注证
证候：便次增多，便血，色暗红或黏液便，肛门灼热，里急后重，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清化湿热，调气行血。
方药：葛根芩连汤加减。
2）寒湿内停证
证候：腹痛，泻下以黏液为主，里急后重，伴恶心、呕吐、纳呆、头重身困，舌质淡，苔白腻，脉濡。
治法：温化寒湿。
方药：胃苓汤加减。
3）脾胃虚弱证
证候：便溏，便血，色暗红，或有黏液便，食少，脘腹胀闷，面色萎黄，苔质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：参苓白术散合黄土汤加减。
4）气血两虚证
证候：溏不爽，努挣乏力，腹痛，里急后重，便血色淡，面色无华，倦怠嗜睡，舌淡，脉虚细。
治法：补益气血。
方药：八珍汤加减。
（2）西医治疗
1）收敛解痉剂
可用颠茄合剂、复方樟脑酊等有效地控制放射性肠炎的早期腹泻。
2）局部镇痛剂和粪便软化剂
有显著里急后重和疼痛者可用2/6苯卡唑因棉籽油保留灌肠，或用微温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。
3）激素灌肠
琥珀酰氢化可的松50mg加入200ml温盐水中保留灌肠可用于结肠、直肠炎者，特别对里急后重有效，但需注意抑制纤维化反应的副作用。
4）骶管封闭疗法
以0.5%普鲁卡因40ml，维生素B6100mg，维生素B1200mg，α-糜蛋白酶2～5mg，链霉素0.5g，每隔5～7天封闭一次，治疗1～3次后，可使疼痛明显减轻。
5）止血
低位肠出血可在内镜直视下压迫止血或使用止血剂，但不能烧灼止血。部位较高的出血可用去甲肾上腺素4～6mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠，大量或难以控制的出血则需外科处理。
6）抗感染
有继发感染时需用抗菌素。
7）α2巨球蛋白
隔天肌内注射α2巨球蛋白6ml或每天肌内注射3ml，持续2个月为1个疗程，用药后黏膜出血和疼痛明显好转，溃疡趋向愈合。
（三）手术治疗
手术前一定要评估全肠道放射损伤的情况和原发疾病复发的可能性。上消化道X线检查、钡灌肠检查、结肠镜检查和对泌尿系了解是必要的。
放射性损伤导致的肠瘘是最常见的手术指征，梗阻也常需要手术治疗。远端结肠病变可做横结肠造口术。一般结肠造口需经过6～12个月以上，待结肠功能恢复后再关闭。
手术方式的选择主要取决于损伤的部位，对病人的预后估计和术中探查所见的损伤范围。通常有5种手术方式：闭瘘、切除、旁路、旷置、流转（回肠造口或结肠造口）。
在处理这类病人时，应尽可能遵守的原则是：尽量避免手术；改善术前的营养状况；采用公认的机械加抗生素肠道准备和术后系统应用抗生素；能切除则不用旁路手术；能切除则不行单纯瘘关闭术；尽量少分离粘连；吻合要细致；用不透X线标志物表明吻合口；术后要延迟进食；用延长的胃肠减压管，通过肠造口来减少肠刺激。
七、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，内镜下肠黏膜病变消失，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征基本消失，内镜下肠黏膜病变基本消失，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，内镜下肠黏膜病变好转，伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改善，内镜下肠黏膜病变无改变，伤口不愈。
八、预防与调护
①需要放射治疗的患者，应积极辅以中医药治疗及免疫调节疗法治疗，尽可能减少放射量。
②放置内照射源时，应采取最佳位置，即对肿瘤有最大杀伤而尽量减少对邻近组织的照射。
③发生放射直肠炎等并发症时，急性期应积极治疗，如卧床休息，减少或停止放射，调摄饮食，防止病情进展恶化。