大肠肛门子宫内膜异位症
一、概述
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，是指子宫内膜组织离开宫腔，沿输卵管逆流或经静脉和淋巴管转移，也可直接种植他处。
大肠子宫内膜异位症是子宫内膜离开宫腔，侵犯结肠、直肠和肛管。好发部位为直肠和乙状结肠交界处，其次是小肠和盲肠。有时肛周会阴皮下也可发生子宫内膜异位症。好发年龄为30～40岁的妇女。本症可参照中医“经行便血”。
二、中医病因病机
中医认为与以下因素有关：异位的内膜的周期性出血即“体内出血”，中医称之为“离经之血”，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成蓄血或瘀血。或经期、产后或盆腔手术后，调摄不当、劳累伤脾耗气、气虚推动无力、血运缓慢涩滞，而成瘀血；或脾虚不摄，冲任不固、血不循经，久而成瘀；或邪气乘虚而入，凝滞气血；或房事不节，余血未尽，与邪相搏成瘀；或肝气怫逆，血气不和。
三、西医病因病理
（一）病因
1.解剖因素
由于宫颈狭窄或闭锁或子宫后倾、后屈时经血外流受阻，而使子宫内膜碎片随月经倒流，造成子宫内膜大肠种植，导致子宫内膜异位症的发生。
2.环境因素
女性生殖系统的上皮均起源于体腔上皮，当受到炎症、创伤、雌激素过高等内环境因素的影响时，可使原始体腔上皮组织转化而转变为子宫内膜样组织。
3.遗传因素
某些子宫内膜异位症患者，在其女性亲属间发生率较高，故考虑有遗传因素的存在。
4.医源性因素
近年来，国内学者认为异位症发病率的升高与人工流产有关，并提出医源性子宫内膜异位症。两者的因果关系发生机制，仍需深入研究。
5.免疫因素
免疫功能异常是近年来异位症病因的热门课题。流行病学资料表明，变态反应性疾病中异位症发生率增高。
（二）病理
月经期中异位的子宫内膜剥脱出血，血液积聚于组织内，呈棕红色或紫蓝色斑点，随病程进展，积血呈棕褐色，病灶周围有类似感染的炎症反应。纤维组织增生，形成瘢痕，或与邻近器官形成粘连。异位的内膜反复脱落出血，病灶内积血逐渐增多，纤维组织增厚，最后形成硬结或包块压迫肠腔，且可向肠壁浸润。患者一旦妊娠，异位的内膜也可以蜕膜样变，症状得以暂时或永久缓解。绝经后，移位的内膜将随卵巢的萎缩而退化吸收。
四、临床表现
（一）症状
本病症状可分为两类，即肠道症状和子宫内膜异位常见的症状。
1.肠道症状
进行性便秘及下腹部痉挛性疼痛，少数患者有带状粪块.排便时腹痛，经期有绞痛和腹泻，腹胀不适，表现呈周期性。如病变累及肠黏膜，则有经期便血。病变已形成包块粘连者可出现大肠梗阻表现。病程较长的患者可有不同程度的贫血。
2.其他症状
大肠子宫内膜异位的特点是患者多有婚后多年不育及进行性痛经史。约80%的患者有月经异常，包括痛经，经量过多或月经不规则。一般在经前1～2天开始下腹及腰部胀痛，经前1天最严重，以后逐渐减轻，至经后缓解。不少患者有进行性的性交痛。
（二）体征
病变侵犯直肠与子宫后壁发生粘连时，直肠阴道膈增厚，甚至形成包块。直肠、阴道双合诊时可触及直肠不同程度狭窄或受压，其环周组织明显增厚、变硬。病变侵犯乙状结肠时有乙状结肠不全梗阻的体征。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.症状
对有便秘、下腹痛、里急后重、排便困难及周期性便血等肠道症状，并伴有继发性渐进性痛经、月经不调、不孕等病史，特别是妇科检查拟诊为子宫内膜异位症者，应高度怀疑有直肠、结肠子宫内膜异位症可能。
2.体征
盆腔检查时要注意子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、直肠阴道膈及直肠、结肠情况，有无触痛性结节、肿块或直肠狭窄。
3.辅助检查
（1）乙状结肠镜或电子结肠镜检查
可见肠道狭窄，黏膜光整，但有皱缩和充血，有溃疡者少见。如黏膜有可疑，应取活组织做病理检查。
（2）B超声检查
有助于了解子宫内膜异位症位置及其大小，偶能发现盆腔检查未能扪及的包块。
（3）腹腔镜检查
可以直视病灶，了解病变范围、严重程度，是目前诊断子宫内膜异位症最可靠的方法之一。
（4）细针穿刺吸引细胞学检查(https://www.daowen.com)
对子宫直肠陷凹或直肠阴道膈的肿块，可经阴道用细针穿刺、负压吸引，将抽吸物作涂片，固定染色体做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞，陈旧的红细胞和含铁血黄素即可帮助诊断。
（二）鉴别诊断
见表21-4所列。
表21-4 大肠肛门子宫内膜异位症的鉴别诊断
六、治疗
（一）治疗原则
大肠子宫内膜异位症的治疗应包括妇科情况及直、结肠病灶的治疗，治疗时应根据患者的年龄、对生育的要求、症状的轻重、病变的部位及范围，以及有无并发症等综合考虑，选择最适当的治疗方法。
（二）保守治疗
（1）辨证论治
1）气滞血瘀证
证候：经行或经行前1～2天小腹两侧胀痛拒按，病引腰骶及大腿两侧，经量或多或少，肛门坠胀，大便秘结，周期性便血，舌紫暗或有瘀点，苔薄、脉弦。
治法：行气活血、祛瘀止痛。
方药：四物汤合香棱丸加减。
2）寒凝血瘀证
证候：经前或经行时下腹疼痛，小腹冷感、喜按，经血下行不畅，经血黯黑或有血块，经期延长，肛门坠胀或里急后重，周期性便血。舌黯有瘀点，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：温经活血、散结消症。
方药：温经汤合桂枝茯苓丸加减。
3）气虚血瘀证
证候：行经或经后下腹胀痛，腰膝酸软，头晕乏力，经量或多或少，色淡，淋漓不尽。肛门坠胀，排便困难或有里急后重，周期性便血，舌质暗，边有齿痕，舌苔或薄白，脉沉细或浮或无力。
治法：益气养血、活血消症。
方药：四君子汤合桃红四物汤加减。
（2）西医治疗
主要是激素治疗。治疗的机理是控制月经周期。对伴有直肠、结肠子宫内膜异位症患者，经激素治疗后，局部病灶不再出血，组织不再继续纤维化，故可使轻型患者的症状缓解，但不能根治。用药期间应定期随访。
1）假孕疗法
使用人工合成的高效孕激素造成类似妊娠的人工闭经，使异位的子宫内膜产生蜕膜反应，继而间质水肿、内膜坏死、萎缩。常用药物为甲孕酮（安宫黄体酮），第1周每次4mg每天3次口服；第2周每次8mg，每天2次口服；以后每次10mg，每天2次口服；连续服用3～9个月。或用炔诺酮（妇康片），第1周每次5mg，每天1次口服；第2周每次10mg，每天1次口服；以后每次10mg，每天2次口服。如用异炔诺酮则每天2.5mg口服，逐周每天增加2.5mg，直至4周后增加到每天10mg为止，连服数月；同时每天加服乙炔雌二醇0.05mg。
目前多数学者认为假孕疗法疗效短暂，副反应较重，长期用药可能导致肝脏损害，停药后又易复发，因此难于达到根治的目的。但对病情较轻、要求生育的年轻患者以及对于手术后症状复发者，此法仍不失为一种可供选择的治疗方法。
2）假绝经疗法
药物诱导假绝经在于暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩。丹那唑（Danazol）是一种新合成的1-2-乙炔睾酮衍化物，仅具轻度睾酮效应。通过抑制垂体促性腺激素的分泌而抑制卵巢功能，使子宫内膜萎缩，患者出现闭经，故称丹那唑治疗为假绝经疗法。常用剂量为400～800mg，分2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少，至维持量为每天200mg。一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月。停药后数周内可恢复排卵。此药可缓解疼痛、副作用轻，患者容易耐受，故认为是目前治疗子宫内膜异位症较理想的药物，其远期疗效还有待进一步研究。
3）雄激素治疗
雄激素有对抗雌激素的作用，可直接作用于异位的子宫内膜，使之退化，对消除子宫内膜异位症引起的疼痛及痛经有效。常用药物有甲基睾丸素，每次5mg，每天2次口服；或丙酸睾丸酮25mg，每周2次，连用2～3个月。长期用药或剂量过大，可出现痤疮、多毛等男性化表现，故每月剂量应控制在300mg以内。用雄激素治疗子宫内膜异位症方法简单，有一定疗效，但停药后症状容易复发。
（三）手术治疗
手术治疗的原则是对要求生育的年轻患者，如病变较轻微，尽可能保留其生育功能，行保守性手术。保守性手术包括分离盆腔粘连、卵巢的子宫内膜异位性囊肿切除、电灼或切除盆腔病灶、子宫悬吊术等，对位于子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带及直肠结肠、浆膜面的结节应彻底切除。但要注意必须保留肛门直肠功能，同时注意不损伤邻近器官。
对无生育要求，或病情需要切除子宫且年龄在45岁以下者，可行子宫全切术，但应尽可能保留一侧或双侧的卵巢正常组织，以免术后过早出现绝经综合征。
当病情严重不能保留卵巢组织或年龄在45岁以上者，应切除全子宫及双侧附件。如粘连严重，行全子宫切除有困难时，可只切除双侧卵巢。
七、疗效判断
①治愈：已行保守性或根治性手术，症状好转、病灶消失。
②显效：已行保守性或根治性手术，症状体征基本消失，但仍有部分病灶未完全消除。
③好转：已行非手术治疗，局部病灶缩小，症状减轻。
④无效：已行非手术治疗，症状体征无明显改善。
八、预防与调护
该病与生产、刮宫术、剖腹产及逆行输卵管造影等情况有密切联系，应减少孕产次数，避免各种不必要的妇科手术，是有效的预防方法。