大肠憩室病
一、概述
大肠憩室（diverticulum of the large intenstine）是大肠黏膜及黏膜下层穿透肠壁肌层向外呈袋状突出形成憩室，有多个憩室存在时称大肠憩室病。80%的结肠憩室发生在乙状结肠和降结肠。40岁以前很少发病，此后随年龄增长，发病率逐步增高。本病可参照中医“腹痛”辨治。
二、中医病因病机
中医认为本病可因先天不足，大肠发育不良而发病，亦可因后天饮食起居不当，过食膏粱厚味，大肠燥热内蕴，肠道失于濡润，腑气失于通顺，排便努挣，发为憩室。亦可因年老体弱，中气不足，气虚下陷而发病。憩室内宿食久积，化为湿热毒邪，浸淫血脉，侵蚀腠理，腐肉蚀筋，或成痈成瘘，或成痰成瘀，或气滞，诸多演变。
三、西医病因病理
（一）病因
本病发病原因不十分清楚，可能与下列因素有关：
1.解剖因素
大肠壁肌层萎缩变薄裂隙形成，抵抗力降低。尤其是老年人，贯通肠壁的血管周围有的脂肪消失，加上该血管穿透而成为环肌的薄弱点，再加上淋巴炎症性变化，使得肠壁萎缩变薄。
2.环境因素
美国及北欧国家发病率较高，而地中海地区、中国及以大米为主食的日本等发病率较低。
3.饮食习惯因素
食物纤维能增加肠腔容量，使大肠直径变大，起到保护肠壁的作用。
4.肠内压增高因素
便秘、肠内气体长时间停留、排使时努责、药物或者精神紧张引起的大肠收缩，均可导致肠内压升高。
5.遗传因素
从先天性生理缺陷病例中发现家族性结肠憩室，提示可能与遗传有关。
6.医源性因素
由于手术或其他原因导致腹膜下垂，牵拉肠系膜及大网膜等而形成憩室。
（二）病理
大肠憩室大小各异，多数直径小于1cm，一般为0.5～1.5cm。一般来说，结肠憩室的发生需要2个条件：即肠壁有薄弱缺陷（单发和多发）和肠内压增高。
可将憩室分为真性和假性两种。真性憩室又称为先天性憩室，少见，为肠壁全层突出。本节主要讲述假性憩室，它是结肠黏膜和黏膜下层经肠壁肌层薄弱部分疝出形成的囊袋。
四、临床表现
单纯的憩室病一般不引起症状，有时患者可有胀气或左下腹不适或大便习惯改变，憩室发生并发症后即可引起症状，主要的症状有腹痛、腹泻、便血、发热、尿路刺激症状，如合并脓肿、穿孔、瘘管、大出血等常危及生命。体查耻骨上区可有压痛，肌紧张，局部脓肿形成或憩室周围炎严重者，可在下腹部扪及边界不清的压痛性包块。
五、诊断
（一）诊断要点
1.症状
单纯的憩室病一般不引起症状，有时患者可有胀气或左下腹不适或大便习惯不正常，憩室发生并发症后即可引起症状，主要的症状有：
（1）腹痛
多表现为下腹部尤其是左下腹部持续性的疼痛，可放射至背部，左侧腰部、股部及腿部。常伴有便秘或腹泻，肛门排气常可使疼痛减轻。
（2）便血
见于10%～30%的患者，其特点是突然发生，无先兆，或先有下腹不适，接着排出酱紫色大便。80%的出血可自行停止。
（3）发热
常为低热，但如果发生腹膜炎或脓肿形成，则体温可明显升高。
2.体征
左下腹或耻骨上区可有压痛，肌紧张，局部脓肿形成或憩室周围炎严重者，可在下腹扪及边界不清的压痛性包块。
3.辅助检查
（1）X线检查
常采用钡剂口服法或气钡双重对比造影，可显示突出于肠腔外的袋状影像。憩室炎表现为肠壁不整齐，肠腔有轻度狭窄，有时在肠腔外可见到钡影，这是憩室炎穿孔后形成的小脓肿所致。在炎症较重或腹膜刺激征较明显的急性情况下，不宜行钡灌肠检查，以防憩室穿孔并发钡剂性腹膜炎。
（2）乙状镜、纤维结肠镜检查
能直接发现憩室，并确定憩室有无炎症或出血等并发症，而且能鉴别其他的大肠疾病。
（3）选择性血管造影
有助于憩室出血的定位诊断。
（二）鉴别诊断
见表21-8所列。
表21-8 大肠憩室病的鉴别诊断(https://www.daowen.com)
六、治疗
（一）治疗原则
保守治疗以缓解症状，防止憩室进一步发展，以治疗并发症为目的，保守治疗失败则应及时手术治疗。
（二）保守治疗
（1）辨证论治
1）肝气郁结证
证候：腹痛兼胀闷不舒，走窜不定，或痛引两胁，伴见腹泻或便秘，舌质淡红，苔白或薄黄、脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：四逆散合六磨汤加减。
2）湿热蕴结证
证候：腹痛剧烈，腹部拘急，拒按，左少腹可扪及包块，发热不恶寒，自汗，大便秘结，小便短赤，便血色鲜红或黄褐，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，解毒化瘀。
方药：枳实导滞丸合大黄牡丹汤加减。
3）热毒壅盛证
证候：腹部剧痛拘急，手不可近，腹满痞硬，矢气不通，壮热口渴，面红目赤，小便赤涩，舌质红绛，舌苔厚，黄糙或黄腻，脉洪数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：仙方活命饮合大黄牡丹汤加减。
4）瘀血内结证
证候：腹部疼痛，痛处固定，腹部可扪及肿块，或见积块时聚时散，大便稀溏或便秘与腹泻交替，舌淡紫，脉弦涩。
治法：理气活血，软坚散结。
方药：桃仁承气汤加减。
5）血虚肠燥证
证候：腹痛隐隐，便时痛甚，大便燥结，口干舌燥，心烦失眠或午后潮热，有时便血，舌红少苔，脉细数。
治法：治宜益血生津，润肠通便。
方药：麻仁丸加减。
（2）西医治疗
憩室炎治疗包括禁食、输液、抗感染，经治疗多数患者炎症可以控制。合并出血者宜输血、输液及药物止血，多数可停止出血。
（三）手术治疗
在如下情况下应考虑手术治疗：①憩室炎合并游离穿孔；②腹腔脓肿形成并逐渐增大；③出血速度超过500ml/8h或再次出血者；④合并肠狭窄或肠梗阻；⑤长期腹痛或憩室炎反复发作，经保守治疗无效；⑥形成肠外瘘者。
常用的手术方法有：
（1）Ⅰ期切除吻合术
适用于一般情况良好，肠道准备充分的择期手术或部分结肠憩室合并大出血的急诊手术。
（2）Ⅱ期切除吻合术
即首次切除病变肠道、近端结肠造口、远端结肠关闭，二次手术重建肠道连续性。适用于憩室炎、憩室穿孔、脓肿形成合并肠梗阻而全身情况不佳者。
（3）单纯脓肿切开引流或结肠造口术
适用于憩室穿孔引起弥漫性腹膜炎，或脓肿形成，或合并肠梗阻而病情危重的患者。
具体手术操作详见本书相关手术章节。
七、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，如手术见伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改变，伤口不愈。
八、预防与调护
①避免暴饮暴食及食用刺激性食物，特别是酒和咖啡。
②饮食中增加蔬菜及其他高纤维食物以保持大便通畅；便秘者可于每晚睡前口服30～60ml液状石蜡或麻仁丸，但要避免服用刺激性泻药及反复灌肠，以避免穿孔。