三、非心源性胸痛
其也被称为假性心绞痛，指非心脏疾病所致的类似心绞痛样的胸痛，这些患者心电图等心脏检查正常。在诊断非心源性胸痛之前，必须排除心脏疾病。不像心脏的检查：非心源性胸痛主要是根据患者的病史和体检结果，很少有辅助检查方法可以利用。诊断及鉴别诊断见（表1-3）。
表1-3 胸痛鉴别诊断要点
（一）消化系统疾病
30%～60%的非心源性胸痛源于食管疾病，包括食管痉挛、贲门失弛症。正常的食管蠕动或收缩不引起胸痛，但高压力的食管收缩可引起胸痛，为典型的胸骨后疼痛，有时向背部、肩胛、颌部及上肢放射，疼痛可较为剧烈，类似心绞痛，可持续几分钟至几小时，可无诱因自发，也可因吞咽动作诱发。疼痛时可伴有吞咽困难。口服平滑肌松弛剂（如硝酸甘油等）可缓解疼痛，这与心源性胸痛类似，常引起误诊。
食管疾病引起的胸痛有3种，烧灼痛、假性心绞痛及吞咽痛，可伴有吞咽困难、反酸及胃灼热等症状。烧灼痛是胃食管反流引起，偶也因胆汁或胰液食管反流所致。另外两种性质的疼痛与食管扩张或痉挛有关，50%的食管疼痛被误诊为心绞痛。常见疾病有贲门失弛症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流及食管癌等。
（二）呼吸系统疾病
呼吸系统疾病引起的胸痛虽然不是最常见，但却是胸痛的一个重要病因，常需胸片或CT检查来诊断，病变部位与疼痛部位的关系：气管病变时胸痛反映在颈部，隆突病变胸痛反映在胸骨上部；主支气管病变胸痛反映在同侧胸骨外缘；壁层胸膜病变胸痛反映在对应的胸壁，膈肌病变胸痛反映在下胸部及上腹部，伴肩、颈部放射。
肺癌疼痛部位与以上对应的部位稍有不同，如左肺门部肺癌，引起胸骨后、胸骨外侧缘及肩胛下疼痛，右肺门部肺癌在胸骨外侧缘，上叶在前上胸部、肩峰及三角肌部，下叶在肩胛下部，疼痛为自发性，伴对应部位的痛觉过敏及肌肉压痛。
其他常见引起胸痛的肺部疾病有以下几种。①肺栓塞：肺动脉栓塞指肺动脉腔内停留有血凝块，阻断肺动脉血流达肺组织。这是一种致命的胸痛病因，要特别注意病史或高危因素，以免误诊。肺栓塞的症状可能包括突发、锐性胸痛，深吸气或咳嗽时加重，可能还有其他症状，如呼吸困难、心悸、焦虑或晕厥。肺栓塞需急诊药物治疗，很少需要手术治疗。②胸膜炎：锐性、局限、吸气或咳嗽时加重的胸痛可能提示胸膜炎，胸膜炎可由多种疾病引起，包括；肺的急性病毒或细菌感染（肺炎）及自身免疫性疾病（如狼疮），也可是由于肺栓塞或累及肺表面的肿瘤造成的肺损伤，甚至肋骨骨折造成的肺损伤等。治疗以处理原发病为主，非处方止痛药很少会有作用，除非炎症消退。③其他呼吸系统疾病：肺蒌陷（如气胸）、肺动脉高压和严重的哮喘等也可引起胸痛。
（三）胸壁疾病
胸壁或胸膜疾病所致的疼痛特点：深呼吸、咳嗽时加重，常限制患者的呼吸运动，胸膜引起的疼痛可在出现胸腔积液后缓解，可有局部定位不准的深压痛，且疼痛较轻。而胸壁痛常有定位准确的局部压痛。
1．肋软骨炎
肋软骨炎是一种非特异性、非化脓性肋软骨炎性病变，临床上较多见。主要临床表现为肋软骨局限性疼痛。如果疼痛区肿胀，则被称为Tietze病。本病病因不明，1921年Tietze首先报道此病，故也称为Tietze病。
可能与以下因素有关：
①多数患者发病前有上呼吸道感染史，有学者认为可能与病毒感染有关。
②可能与胸肋关节韧带损伤有关。
③可能与内分泌异常引起肋软骨营养障碍有关，因此也称本病为营养障碍性肋软骨萎缩症。
④肋软骨的组织学检查正常，只是发育较粗大，有人也称作肋软骨增生症。
诊断要点：①青年人，近期有呼吸道感染史。②局部疼痛是唯一的主诉，活动加剧，发作持续时间可长可短，多在3～4周自行消失，但常反复发作，迁延数月甚至几年，轻者仅感轻度胸闷不影响正常工作，严重时肩臂惧动，甚或牵及半身。③典型的临床表现：受累的肋软骨肿大隆起，局部压痛明显，但无细菌感染时的表皮红热征。④本病多侵犯单根肋软骨，偶见多根及双侧受累，发生部位多在胸骨旁的2～4肋软骨，以第2肋软骨最常见。⑤X线检查无异常改变，但可用于排除肋软骨恶性肿瘤及其他病变。(https://www.daowen.com)
鉴别诊断：因局部有肿胀、凸起及疼痛，应与肋软骨肿瘤、胸壁结核、骨折后骨痂形成等鉴别。
治疗方法：治疗主要采用阿司匹林或其他非甾体类镇痛消炎药对症治疗，如布洛芬等。如疼痛明显，对症治疗欠佳，可考虑普鲁卡因和可的松局部封闭治疗，但全身应慎重使用肾上腺皮质激素类药。其他治疗包括理疗、热敷、放射治疗、抗感染、针灸等对症治疗效果较差。中医传统疗法如“复元活血汤” 对缓解疼痛有效，但对肿大增粗的肋软骨无效。对少数非手术治疗无效的伴有肋软骨肿大明显而症状较多者、恶性病变不能排除者，应切除病变的肋软骨来达到治愈。
术中注意事项：只要求将肿大增粗的肋软骨切除，需保留骨膜及胸壁其他组织。由于胸骨旁2～4肋软骨的多发性，且肿大增粗的肋软骨与胸骨紧贴，切除病变肋软骨时须注意勿伤及胸廓内动静脉。
2．纤维肌痛
纤维肌痛是在1990年由美国风湿协会命名，也被称为纤维肌痛综合征，此前一度被称为肌风湿病、慢性肌痛综合征、精神性风湿症和疲劳性肌痛。此病是一种累及肌肉、韧带和肌腱的慢性疼痛性疾病，表现为清晨自觉肌肉僵硬、活动困难、疲劳和睡眠不足，而全身检查无引起疼痛的特异性疾病。近年来纤维肌痛的诊断例数逐渐增加，有人估计2%的美国人患过此病。病因不明，虽有很多理论，但没有一个被证实。其中一个学说是以下因素之一：紧张、睡眠不足、机械或精神创伤等激发了对痛觉敏感的患者发生此病症。其他学说包括中枢神经系统的创伤、感染、心理、生理因素。
此病女性多见，可能与男性很少因疼痛就诊有关。纤维肌痛的主要症状就是慢性疼痛—“全身痛”，疼痛伴沉重感或烧灼感，并常伴有肌肉、韧带、肌腱的僵硬、不适感。虽然类似关节炎，但并不属于关节炎，也不引起关节变形。纤维肌痛可能伴有失眠、疲劳、焦虑、压抑、紧张、头痛、手足刺痛、麻木、消化系统症状和对气候温度变化敏感等症状。症状可能会轻、重交替出现，但不会完全消失。通常是在第一年最重，虽然是慢性疾病，但不会进行性加重、致残或危及生命。
纤维肌痛的诊断较为困难，目前尚没有检查可以确诊或排除此病，其临床表现又与其他疾病相似，如甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、Lyme病。如果常规的检查未见明显异常，排除其他疾病后仍有明确的疼痛，则可诊断此病。美国风湿协会提出的诊断线索包括：持续至少3个月的广泛疼痛，最少11个部位的压痛，这些部位被称为压痛点（图1-3）。但有很多人认为即使压痛点没有这么多，也可诊断为此病。
图1-3 诊断纤维肌痛的压痛点
目前尚无有效治疗，但以下治疗步骤可缓解疼痛，①缓解精神压力：适度放松紧张的情绪，但完全静养、放弃活动者的改善程度不如保持适度活动者。②有规律的锻炼：最初的锻炼活动会加重症状，但坚持规律的运动锻炼，症状会改善，适度的锻炼包括散步、游泳、骑车、有氧运动，每次活动20～30分钟，每周活动4次或更多，伸展或舒适的姿势也很重要，在疼痛缓解期最好不要增加活动量。③充足的睡眠：规律和充分的睡眠非常重要，疲劳会加重症状。④药物治疗：适量的止痛药和小剂量抗抑郁药有利于缓解症状和延长睡眠，要尽量避免易于产生药物依赖的麻醉药和催眠药。⑤其他：有人试用按摩和热疗。
其他，由于过度咳嗽、肋骨损伤或肌肉挫伤等原因，引起胸壁肌肉酸痛，胸壁肌肉痛在转体或上肢抬举时加重。如果尺神经传导速度减弱到48 m/s或更低，提示胸出口综合征。
胸壁疼痛的一般治疗包括：休息、热疗和非甾体类抗炎药，如布洛芬等。
（四）其他病因
1．焦虑障碍
一些患者患无法解释的胸痛，可能是由精神焦虑引起，精神紧张造成的胸痛包括：
①一般性焦虑：一些既往有心脏病发作史者或有家族心脏病发作史者，对于胸痛较为敏感，如果这类患者稍有胸部不适，就会有类似心脏病发作的表现，并越来越重。但是绝大多数患者在被告知心脏检查正常后，病情不很严重后，自述疼痛会迅速缓解。
②惊恐发作：这种与焦虑有关、可以诊断的疾病可引起胸痛，惊恐发作的定义是间断发作的强烈恐惧，并伴随类似心绞痛的症状，如胸痛、心率快、多汗和气短。
焦虑障碍很常见，可为引起胸痛的病因，或伴随其他引起胸痛的病因。治疗：常推荐改变生活环境，以减轻精神压力，抗抑郁药可能有效。
2．引起非心源性胸痛的其他病因
神经受压或带状疱疹（一种水痘病毒引起的神经系统感染），慢性疼痛综合征，如纤维肌痛也可引起胸痛。另外，胆囊结石或胆囊炎、胰腺炎可引发急性上腹部疼痛，放射到胸部。较罕见的原因还有累及胸壁或转移的癌症也可能引发胸痛。