第三节　咯血

咯血指咯出的血来自喉头以下的气管、支气管、肺组织，咯血量可从痰中带血到大量鲜血，需与鼻、齿龈出血及呕血等出血鉴别。咯血多伴咳嗽、胸部不适及压迫感，痰的性状以鲜血为主，有泡沫、流动性，无酸味。引起咯血的疾病超过一百种，常见于以下疾病：多数呼吸道感染性疾病、肿瘤、创伤、肺梗死、肺动静脉瘘及医源性（放疗、导管化疗）等（表1-5）。

虽然57%的肺癌患者有咯血症状，但咯血的最常见病因是支气管炎，需特别注意咯血的支气管炎患者，有19%～29%最终发展成肺癌。慢性支气管炎及支气管扩张的出血机制是：病变部位炎性破坏血管，支气管动脉、肺动脉吻合部的破坏，可因高压的体循环与低压的肺循环导致大出血。

肺脓肿大出血较少见，其脓肿内空洞的肉芽组织有丰富的毛细血管，破坏后致大量出血。结核活动期空洞形成进行性咯血，非活动期时，结核性支气管扩张、残腔内血管呈动脉瘤样扩张（Rasmussen动脉瘤）破裂、真菌寄生、钙化淋巴结穿破支气管等均可引起大出血。肿瘤侵破小血管可致高频度咯血。

肺梗死出血原因为栓子远端肺循环被高压支气管动脉的体循环灌注，使低压的肺血管破裂，也可因远端肺梗死而出血。此类患者仅19%可经血管造影确诊，更多的仅表现为胸片上的肺实质渗出性改变。

表1-5　咯血原因分类(https://www.daowen.com)

反复咯血指在一年内两次或更多次的咯血，如两次咯血的间隔超过一年，应考虑不同原因引起的咯血。如间隔数周或2～3个月，多考虑为同一病因所致的咯血，如第一次咯血时已明确诊断，以后可不必反复全面检查，但咯血多次反复后仍需进一步检查，以明确病情的进展变化。

大咯血：48小时之内咯血量超过600 mL被定义为大咯血，窒息是大咯血的主要致死原因。大咯血死亡率较高，如3小时内咯血量在400 mL或24小时内600 mL，其死亡事为75%。抢救大咯血的基本原则是保持呼吸道通畅。如不能确定出血部位，应采用头低位，并同时给氧、吸痰及静脉补液。必要时选用粗口径的支气管镜检查，明确出血部位，急诊手术治疗。大咯血者，20%为支气管肺恶性肿瘤，其中50%因咯血死亡，而非恶性肿瘤的大咯血者，仅28%死于咯血。

咯血的诊断方法包括胸片、血常规、凝血功能、痰培养及细胞学检查、动脉血气、支气管镜等，2.5%～9%的胸片无异常者，支气管镜检发现肿瘤。其他特殊检查包括CT、放射性核素检查等。咯血的治疗原则是止血、防止误吸及治疗原发病。