二、食管裂孔疝
胃或其他腹腔器官经食管裂孔突入胸腔纵隔内即为食管裂孔疝，常常伴有胃食管反流，多见于中老年人、肥胖女性、有慢性咳嗽及腹部手术后等情况。
（一）发病机制
食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并在其后方交叉。这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起着固定作用，由于发育不良或是长期腹压增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧时可以通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的腹膜形成一个盲囊，突入胸腔，胃的前部经过这样一个疝囊，在食管的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝。这两种食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，没有完整的疝囊，食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有部分胃体疝入胸腔，而贲门仍处于正常位置。食管裂孔疝中滑动型多见，食管旁裂孔疝较少见。
（二）病理分型
按照病理和X线检查可将食管裂孔疝分为以下几种。
H0：未见裂孔疝，但是有典型反流症状或是食管黏膜损伤。
H1：即Ⅰ型疝，也就是滑动型食管裂孔疝。
H2：即Ⅱ型疝，食管旁裂孔疝。
H3：即Ⅲ型疝，Ⅰ型和Ⅱ型的混合，食管胃连接处亦疝入胸腔，大部分胃疝入胸腔，贲门和幽门彼此接近。
H4：即Ⅳ型疝，除胃外，还有大肠、小肠、大网膜等腹内脏器疝入胸腔。
（三）临床表现
根据临床症状的轻重程度把食管裂孔疝分为以下4种。
1．无症状
无临床症状，只是在x线检查才发现。
2．轻度
可有胸骨后不适，进食后易饱胀、胸闷，打嗝后有所缓解。
3．典型症状(https://www.daowen.com)
胸骨后烧灼感或反食，饱食、用力、弯腰等可诱发，直立可缓解。
4．并发症状
食管狭窄时可有吞咽困难，伴有食管或胃的炎症和溃疡时可有消化道出血的表现，胃肠扭转或嵌顿时则有消化道梗阻的表现等。
（四）诊断
食管裂孔疝的诊断主要依靠典型病史及食管吞钡检查。典型的滑动型疝于膈上可见囊影，并且囊内可见胃黏膜的纹理，对怀疑有反流者应行食管功能检查，以确定手术时是否需要加行抗反流术。
（五）治疗
1．内科治疗
多数滑动型疝症状较轻，这些患者应首选内科治疗。可口服制酸剂中和胃酸；H2拮抗剂减少胃酸的分泌；避免增加腹压的活动；避免降低LES压力的因素如减少脂肪的摄取、忌烟酒；睡眠时采取高枕位等措施，大多数患者通过这些治疗获得满意效果。
2．手术治疗
内科保守治疗无效，或有食管狭窄、溃疡或出血以及出现胃肠扭转和嵌顿等并发症者，应考虑手术治疗。
（1）手术适应证：Ⅱ型疝、Ⅲ型疝以及Ⅳ型疝，由于疝内容物一般比较大，挤压心肺，影响呼吸和循环，不管有无症状，均应手术治疗；有反流的滑动型疝，在其出现食管狭窄、溃疡或出血等并发症时，或是由于反流引起肺部反复感染，也应手术治疗；对于柱状上皮覆盖的食管，由于有恶变可能，也属适应证范围。
（2）手术禁忌证：有急性感染，严重心肺、肝、肾等脏器功能不全或晚期癌症患者等，均为手术禁忌。由于本病多发于老年，年龄不是绝对的手术禁忌。
（3）手术方法的选择：不论何种方法，手术都应包括缩小食管裂孔口径、切除疝囊并恢复膈下食管正常位置及重建抗返酸的活瓣机制几个方面。
（4）具体方法及其优缺点：常用来修补滑动型疝及抗胃反流的手术有：Belsey4号手术（胃前壁部分折叠术）、Hill手术（经腹胃后固定术）、Nissen手术（全周胃底折叠术）等，这些方法均能使食管下括约肌功能得到恢复。Nissen手术能有效控制反流，可经胸或经腹完成；Belsey4号手术较少并发术后“气胀综合征”，但是它只能是经胸径路； Hill手术能有效控制胃食管反流，但它只能经腹完成，不能同时处理胸部的其他情况。
食管旁疝的手术治疗原则与一般的疝修补术相同，即将疝内容物复位，缩小食管裂孔口径，切除疝囊等。
混合型疝，如合并胃食管反流，应在食管疝修补后，根据滑动型疝的具体情况再做某种抗胃反流的手术。
消化性食管狭窄的治疗：包括术前和术后的狭窄段扩张以及扩张后的疝修补和抗反流的手术。