二、发病机制

食管烧伤的病理改变与吞服腐蚀剂的种类、浓度和性状有关。浓度较高的腐蚀剂，无论酸或碱均可引起食管的严重损伤。液体腐蚀剂可引起食管广泛的损害，而固形腐蚀剂常贴附于食管壁，灼伤较局限但损伤严重，甚至波及食管全层。碱性腐蚀剂对食管造成的损害比酸性腐蚀剂更为严重。强碱可使蛋白溶解，脂肪分化，水分吸收而致组织脱水，并于溶解时产生大量热量也可对组织造成损伤，而强酸则产生蛋白凝固造成坏死，通常较为浅表，但不像碱性腐蚀剂可被胃液中和，因而可引起胃的严重损伤。但如吞服强碱量多，也同样可引起胃的严重损伤。

食管烧伤的病理变化与皮肤烧伤非常类似，轻型病例表现为黏膜充血、水肿，数日即可消退，较严重的病例，表层组织坏死，形成类似白喉样的假膜，食管黏膜可发生剥脱及溃疡形成，如果没有其他因素影响，这类患者可以逐渐愈合。严重的食管烧伤可累及食管全层，并形成深度溃疡，甚至引起穿孔，形成纵隔炎及液气胸，或侵及邻近血管引起致命性的大出血。严重食管烧伤愈合后形成的瘢痕，必然引起不同程度的食管狭窄。

有人采用纤维食管镜对食管烧伤患者进行了动态观察，较严重病例完全愈合需要4个月左右。

吞服腐蚀剂后，口腔、咽、食管及胃均可引起损伤，特别严重的病例甚至引起十二指肠的损伤。由于吞咽后的反流，可累及声门。受损伤较严重的部位是食管的三个生理狭窄区，特别是食管胃连接部。由于腐蚀剂在幽门窦部停留时间较久；严重损伤后瘢痕愈合常导致幽门梗阻，因而对需要行胃造口饲食的患者，于胃造口时，应注意探查幽门部。

食管烧伤的程度按Estrera（1986年）推荐食管化学性烧伤的临床分级与内镜所见（表4-1）可以分为3度。

表4-1　食管和胃的腐蚀性烧伤的病理改变及内镜分度

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Ⅰ度烧伤食管黏膜和黏膜下层充血、水肿和上皮脱落，未累及肌层，一般不造成瘢痕性食管狭窄。Ⅱ度烧伤穿透黏膜下层而深达肌层、黏膜充血、出现水疱、深度溃疡，因此食管失去弹性和蠕动，大多形成食管瘢痕狭窄。Ⅲ度烧伤累及食管全层和周围组织，甚至食管穿孔，引起纵隔炎，可因大出血、败血症、休克而死亡，幸存者可产生重度狭窄。

Andreoni（1997年）介绍米兰一医院20世纪90年代内镜分级法，不仅有形态学，还有功能上的观察，如食管蠕动情况和括约肌的张力等，反映了食管壁坏死的深度（表4-2）。

表4-2　米兰20世纪90年代内镜分级法

蠕动：0=存在，1=消失。贲门：0=正常，1=无张力。
幽门：0=开放，1=痉挛，2=无张力

根据这种分级法，1级、2级患者，或介于2～3级之间的患者，可以采取保守治疗方法。3级、4级患者应考虑急诊切除坏死食管和胃、颈段食管外置和空腹造瘘。再择期做消化道重建。