四、麻醉方法
硬膜外穿刺术
硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。硬膜外穿刺术有两种：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时，当针尖通过黄韧带即达硬膜外腔。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并采用下列方法来判断硬膜外针尖是否达到硬膜外腔。
1.阻力消失法
在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下，接上内有生理盐水和一小气泡的2 ml或5 ml注射器，推动注射器芯有回弹阻力感，空气泡被压小，说明仍未到达硬膜外腔。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡也不再缩小，回抽注射器芯如无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。如图3-4所示。
图3-4 阻力消失法
2.毛细管负压法
穿刺针抵达黄韧带后，同上法先用盛有生理盐水和小气泡的注射器试验阻力，然后取下注射器并与盛有液体的玻璃毛细接管相连，继续缓慢进针。当针进入硬膜外腔时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，为硬膜外腔特有的负压现象。如图3-5所示。硬膜外阻滞穿刺间隙的选择见表3-1。
图3-5 毛细管负压法
表3-1 硬膜外阻滞穿刺间隙的选择
3.麻醉体位
硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位 （图3-6）。麻醉试验剂量一般是在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊娠子宫有不同程度右旋。高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。在手术开始前，可通过调整体位来阻滞平面。若为左 （或右）侧手术，则将体位调至左 （或右）斜位，或阻滞平面低 （或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高 （或头高脚低）位，同样是利用了局麻药的重力作用。
图3-6 侧卧位(https://www.daowen.com)
侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。
4.常用局麻药和注药方法
确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外间隙的长度3～4 cm。退出穿刺针并固定好导管供连续注药用 （图3-7）。常用麻醉药有2%利多卡因或2%丁卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2 ml，近年来罗哌卡因则较为常用。利多卡因一般成人单次用量不能超过500 mg，起效时间5～8 min，作用维持时间约1 h。丁卡因单次用量不超过60 mg。罗哌卡因常用0.75%浓度。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握患者的反应及麻醉平面的变化。
图3-7 退出穿刺针
穿刺置管成功后，第一次用药最好用起效时间短的利多卡因溶液，并先注入试探剂量3～4 ml，观察5～10 min。因为硬膜外阻滞用药的容积和剂量比腰麻大3～5倍，如将全部药液误注入蛛网膜下腔，必将产生全脊椎麻醉的严重后果。如果导管置入蛛网膜下腔，注入试验剂量后5 min内即出现麻醉平面，并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。如确认无腰麻现象，则根据试探剂量的效果决定追加剂量。试探剂量与追加剂量之和称初量。注入初量后，麻醉作用完全，即可开始手术。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量为初量的1/2～2/3。
5.麻醉平面的调节
硬膜外阻滞麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。影响麻醉的主要因素有：
（1）局麻药容积：硬膜外腔内无脑脊液，药液的扩散与容积有关。注入的容积越大，麻醉范围愈广。
（2）穿刺间隙：麻醉上、下平面的高低决定于穿刺间隙的高低。如间隙选择不当，有可能上或下平面不符合手术区要求而导致麻醉失败，或因平面过高而引起呼吸循环的抑制。
（3）导管方向：导管向头端插管，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插管，则易向腰、骶段扩散。
（4）注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。通常在颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段广。
（5）患者情况：老年动脉硬化、妊娠、失水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较一般人广，故应减少药量。此外，还有药液浓度、注药速度和患者体位等也可产生一定影响。
麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导。运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松弛。由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段；运动神经最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经低1～4个节段。各脊神经节段在人体体表的分布区见图3-8。参照体表解剖标志，不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2～3 cm 为T12，大腿前面为L1～L3，小腿前面和足背为L4～L5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区为S1～S5 脊神经支配。故如痛觉消失范围上界平乳头线，下界平脐线，则麻醉平面表示为T4～T10。
图3-8 各脊神经节段在人体体表的分布区
