2.手术经过
1）经额叶底面探查鞍区，找到同侧视神经，打开颈动脉池（图4-20，视频4-19）。
图4-20 经额叶底面探查鞍区
视频4-19
于右侧额叶脑组织表面覆盖湿棉片，经前颅窝底硬脑膜和额叶之间的间隙深入，如脑组织肿胀明显，颅内压较高，可在剪开硬脑膜前静滴甘露醇，或打开术前已放置的腰大池引流释放脑脊液，待脑组织塌陷后再深入探查鞍区。额叶底部表面斜行的嗅神经（通常在手术野的内侧），其根部（深部）是同侧视神经；手术野外侧有时可见数支回流到蝶顶窦的静脉，沿其内侧向深部探查，通常也能够找到同侧视神经。在视神经外下方可见同侧颈内动脉，用电凝镊尖联合吸引器撕开视神经-颈内动脉间隙（第二间隙）蛛网膜，通常可见脑脊液流出。
2）开放终板池、释放脑脊液、降低颅内压（图4-21，视频4-20）。
图4-21 开放终板池、释放脑脊液
视频4-20
释放第二间隙脑脊液后颅内压下降不明显，沿右侧视神经向后方探查可见视交叉，可打开视交叉池（第一间隙）进一步释放脑脊液，向内侧探查可见左侧视神经，于视交叉后方可见深蓝色膜性结构即为终板，左手吸引器牵拉额叶底面脑组织，右手持电凝镊或显微剪刀尖端挑开终板，一般可见大量脑脊液流出，此时脑组织塌陷良好。但由于颈内动脉后交通动脉段近心端及远心端暴露不够，需逆行性分离部分外侧裂（从侧裂近心端开始），以获取足够的操作空间。
3）显露右侧后交通动脉（图4-22，视频4-21）。
图4-22 显露右侧后交通动脉(https://www.daowen.com)
视频4-21
吸除第二间隙血性脑脊液，在第二间隙深部可见第三脑室底膜（Liliequist 膜），于右侧颈内动脉外侧探查，可见后交通动脉向外后方走行，动脉瘤位于深部，瘤顶嵌入颞叶，此时忌用暴力强行游离，以防动脉瘤破裂。
4）游离动脉瘤，切除部分颞极（图4-23，视频4-22）。
临时阻断后交通动脉近心端颈内动脉，减少动脉瘤瘤体内血流，这样在游离动脉瘤过程中可降低动脉瘤破裂风险。在无神经电生理监测情况下（目前动脉瘤夹闭手术均在神经电生理监测下进行），我们的经验是临时阻断颈内动脉5min 后需解除阻断，血流恢复5min 后再次临时阻断，这样操作可避免术后发生缺血性梗死可能。动脉瘤瘤顶部嵌入颞极，粘连紧密，难以分离。此时可牺牲部分无功能颞极脑组织，以获取游离、夹闭动脉瘤空间，但需细致、谨慎操作，稍有不慎，可能会造成动脉瘤的破裂出血。
图4-23 游离动脉瘤，切除部分颞极
视频4-22
5）夹闭动脉瘤、止血（图4-24，视频4-23）。
图4-24 夹闭动脉瘤、止血
视频4-23
动脉瘤的充分游离是保证安全有效夹闭的前提，显微剪刀进行锐性分离过程中可能造成动脉瘤瘤壁破裂，动脉瘤的破裂往往会加速手术进度，此时术者应沉重冷静，可在动脉瘤瘤颈处先放置1 枚永久或临时夹进行临时阻断，待出血量减少或停止后再进行动脉瘤夹的调整或组合夹闭。探查后交通动脉及其穿支动脉未误夹，载瘤动脉通畅。检查手术野全境止血无误后在周围脑组织表面覆盖速即纱。术者习惯在瘤体和瘤夹周围包裹棉花纤维，并以EC 耳脑胶加固。