4.术者述评

术者认为，后交通动脉瘤比前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤手术暗藏的危险更大、手术也更困难。在术者所在的中心，绝大部分后交通动脉瘤患者都选择了介入治疗。本例选择了夹闭手术，因为动脉瘤太小、瘤颈又太宽，部位不适合放支架，而微小动脉瘤大多数时候夹闭是方便的。大多数后交通动脉瘤介入治疗的技术难度不高，即便是使用支架辅助，安全性也是较高的。

后交通动脉瘤夹闭的困难在于：因为颈内动脉扭曲、前床突的阻挡等因素，部分后交通动脉瘤暴露存在困难。较大的动脉瘤暴露更困难一些。无论多么熟练，磨除前床突都是一个比较麻烦的流程。术者只是在确认前床突的阻挡时才会磨除前床突。

颈内动脉钙化而无法获得近端阻断，或者瘤颈钙化无法常规夹闭动脉瘤，是夹闭后交通动脉瘤另外一个很严重的障碍。术者采用DSA“双容积重建”的方法或CTA的MIP 像，可以清晰判断颈内动脉是否有钙化，这是决定是否选择开颅夹闭手术很重要的因素。如果颈内动脉或瘤颈有钙化，术者会更倾向于选择介入治疗，哪怕要使用非常复杂的介入技术。能不能获得颈内动脉的近端控制，是术者是否会去做开颅手术的一个重要因素。

即使是比较复杂的后交通动脉瘤，采用眶外侧入路也足够了，而且不用切除蝶骨嵴，开、关颅手术操作都很快捷。(https://www.daowen.com)

本例动脉瘤很小，夹闭是比较方便的。这种微小动脉瘤，往往瘤壁菲薄。因此在分离动脉瘤颈、瘤体时，因为牵拉颈内动脉、颞叶，甚至是蛛网膜时，都可能意外撕破动脉瘤。一旦发生，将很被动和危险。所以，术者在获得对颈内动脉近端阻断后才开始分离动脉瘤。如果还是很担心意外破裂，可以把颈内动脉近端阻断后再分离动脉瘤。本例瘤顶与颞叶粘连紧密，不用强行分离，而是把颞叶切开，留一薄层在瘤体上，这样破裂的机会会大大降低。即使是在分离瘤顶时破裂，也比较容易控制，毕竟比瘤颈破裂要好控制一些。

颈内动脉阻断也不是绝对有效的，因为良好的后交通动脉和前交通动脉血流有时也是很汹涌的。

动脉瘤术中意外破裂对于任何医生都是一个挑战。这时保持镇静最重要。尽快用吸引器管顶住破口吸住。不能盲目填塞棉片、盲目使用双吸引器管、盲目加大吸引器负压。精确吸住破口，获得清晰视野后，能够直接夹闭瘤颈最好不过。如果瘤颈分离还不充分，要尽快分离清楚。如果短时间内无法获得瘤颈完美的夹闭，可以用临时阻断夹夹闭颈内动脉（还可以加上后交通动脉、前交通动脉）、瘤颈或者瘤体（破口），先控制住出血。然后继续分离瘤颈，直到最后完美夹闭瘤颈。不能盲目施夹、电凝，可能会进一步破坏局部解剖，甚至损伤颈内动脉，无法收场。

（李 俊 盛柳青 叶建锋）