右侧翼点入路右侧颈内动脉-眼动脉瘤夹闭术
1.术前影像
术前影像如图5-1 所示。
图5-1 术前颅脑CTA
术前颅脑CTA 检查提示右侧颈内动脉-眼动脉瘤指向内侧，床突段颈内动脉壁可见明显的硬化斑块。前床突气化明显。
2.手术经过
1）磨除前床突、视柱、视神经管顶壁（图5-2，视频5-1）。
图5-2 磨除前床突
视频5-1
2）开放颈动脉池，分离外侧裂（图5-3，视频5-2）。
图5-3 外侧裂分离
视频5-2
3）T 形剪开硬脑膜，切开远环及镰状突起（图5-4，视频5-3）。
图5-4 切开远环及镰状突起
视频5-3(https://www.daowen.com)
T 形剪开硬脑膜，切开远环及镰状突起，并悬吊镰状突起，使视神经向内侧移位，充分暴露床突段颈内动脉。
4）分离暴露并夹闭眼动脉段动脉瘤（图5-5，视频5-4）。
图5-5 暴露并夹闭眼动脉段动脉瘤
视频5-4
分离动脉瘤与视神经、周围硬脑膜的粘连，充分暴露动脉瘤瘤颈，使用1 枚窗形跨血管动脉瘤夹完全夹闭动脉瘤。颅底硬脑膜外予以自体脂肪和人工硬脑膜填塞修补，预防脑脊液漏。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-5。
视频5-5
4.术后影像
术后影像如图5-6 所示。
图5-6 术后颅脑CTA
5.术者述评
1）床突段颈内动脉瘤的载瘤动脉临时阻断。
保证床突段颈内动脉瘤手术安全的关键一环是载瘤动脉的临时阻断。阻断的方式包括血管内临时性球囊阻断，颈段颈内动脉、岩骨段颈内动脉、床突段颈内动脉的临时瘤夹夹闭阻断等。血管内临时性球囊阻断需在杂交手术室开展，对手术平台及硬件设施要求较高。颈段及岩骨段颈内动脉的临时阻断需要另行切口暴露颈内动脉。目前，术者团队采用床突段颈内动脉的临时阻断方法，可以在同一翼点入路切口内达到暴露并临时阻断床突段颈内动脉的效果。
2）床突段颈内动脉的充分暴露。
床突段颈内动脉由远环和近环的硬脑膜结构，包括前床突、视神经管外侧壁和视柱的骨性结构围绕。骨性结构的磨除和膜性结构的切开是暴露床突段颈内动脉的关键。对骨性结构的三维解剖及其与周围神经血管毗邻关系的清晰理解和认识是安全有效磨除骨质的基础。术者团队采用硬脑膜外方式磨除骨性结构，可以在显微镜直视下最大限度磨除前床突、视神经管顶壁和视柱，较“按需”磨除的硬脑膜内方式因有硬脑膜的保护更安全，能为床突段动脉瘤的瘤颈暴露和巨大动脉瘤的分离解剖提供足够的空间。磨除过程中须冲水降温，减少高速磨钻对视神经和血管的热损伤。
（刘仁忠 连海伟）