左侧翼点入路左侧血栓性颈内动脉-眼动脉瘤取栓夹闭术
1.术前影像
患者女，49 岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐7h”急诊入院。意识清醒，Hunt-Hess分级1 ～2 级。术前影像如图5-7 所示。
图5-7 术前颅脑CT 及颅脑CTA
颅脑CT 提示蛛网膜下腔出血，鞍上巨大病变，病变周围局部有钙化。颅脑CTA提示左侧颈内动脉-眼动脉巨大动脉瘤，瘤颈宽约8.9mm。
2.手术经过
1）分离暴露动脉瘤，临时孤立动脉瘤（图5-8，视频5-6）。
图5-8 分离暴露部分动脉瘤颈及瘤体，并临时孤立动脉瘤
视频5-6
分离暴露动脉瘤及载瘤动脉后，临时夹闭颈内动脉床突段和后交通段，孤立动脉瘤。抽吸瘤内血液减小动脉瘤体积，进而分离动脉瘤与颈内动脉和周围结构的其他粘连。
2）切除瘤颈斑块（图5-9，视频5-7）。
图5-9 切除瘤颈斑块
视频5-7
切除靠近瘤颈的硬化斑块，为动脉瘤颈的塑形夹闭做准备。
3）夹闭动脉瘤颈，荧光造影（图5-10，视频5-8）。(https://www.daowen.com)
图5-10 夹闭动脉瘤颈，荧光造影
视频5-8
予1 枚直形动脉瘤夹完全塑形夹闭动脉瘤。荧光造影提示动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-9。
视频5-9
4.术后影像
术后影像如图5-11 所示。
图5-11 术后颅脑CT 及颅脑血管CTA
5.术者述评
1）合并血栓的巨大动脉瘤处理。
该病例有两个主要特点：①动脉瘤的最大径长；②靠近瘤颈处有硬化斑块。因此直接实施瘤颈夹闭几乎不可能。手术中首先分离暴露床突段及后交通段颈内动脉，分别放置临时瘤夹行临时阻断。动脉瘤被孤立后，穿刺抽吸动脉瘤体内血液，减小动脉瘤体积，释放足够的空间进一步分离动脉瘤颈并切除靠近瘤颈的瘤内硬化斑块，为下一步塑形夹闭动脉瘤颈创造了条件。
2）床突段颈内动脉瘤的动脉瘤夹选择。
依据动脉瘤指向、动脉瘤颈宽度等因素选择动脉瘤夹。床突段动脉瘤指向上方、内侧或外侧的动脉瘤可应用普通直形或弯形动脉瘤夹行夹闭术，对于动脉瘤指向下方的动脉瘤多需使用窗形跨血管动脉瘤夹行夹闭以保证载瘤动脉血管的通畅。有时，因动脉瘤夹叶片长度限制或动脉瘤颈处小的硬化斑块，导致单枚动脉瘤夹无法完全阻断通向瘤内血流时，可加用1 枚或多枚动脉瘤夹加强夹闭。
（简志宏 连海伟）