左侧颈内动脉-眼动脉瘤和脉络膜前动脉瘤夹闭术
1.术前影像
患者术前DSA 造影如图5-12、视频5-10 所示。
图5-12 术前DSA 三维重建影像
A.左侧颈内动脉侧位显示；B.左侧颈内动脉前后位显示
视频5-10
术前DSA 造影三维重建提示左侧颈内动脉眼动脉段和脉络膜前动脉多发动脉瘤，眼动脉瘤瘤颈宽，介入治疗需支架辅助。另外，脉络膜前动脉瘤呈分叶状，与脉络膜前动脉起始部管壁关系密切，不适合血管内治疗。综合以上情况，建议左侧开颅翼点入路行双动脉瘤夹闭术，磨除前床突以显露眼动脉瘤近端，备颈部皮肤切口消毒。
2.手术经过
1）翼点入路，磨除蝶骨脊，骨窗平额底。轻轻抬起额底，显露视交叉池，缓慢释放脑脊液，降低颅内压（图5-13，视频5-11）。
视频5-11
图5-13 骨窗平额底，显露视交叉
A.颅底骨质硬脑膜外磨除范围；B.抬起额底，解剖视交叉池，释放脑脊液
2）少量分离外侧裂池内侧，这里有一个细节，因为是未破裂动脉瘤，颅内压不高，因此，不用过多开放侧裂池，以减少磨除前床突过程对侧裂血管的损伤。待压力进一步减低，解剖颈动脉池，可见眼动脉瘤，瘤体部分被同侧前床突遮挡。进一步沿着颈内动脉向远处探查，可见正常的后交通动脉和脉络膜前动脉瘤（图5-14，视频5-12）。
视频5-12
图5-14 少量分离外侧裂池内侧，解剖颈动脉池
A.显露被前床突遮挡的眼动脉瘤（OA A.）；B. 显露脉络膜前动脉瘤（AChA A.）
视频5-13
3）夹闭脉络膜前动脉瘤。进一步锐性分流动脉瘤周围蛛网膜，可见瘤体局部绯红，朝向外侧，呈二分叶状，脉络膜前动脉起始部位于瘤颈内侧，仔细探查脉络膜前动脉走行方向及与动脉瘤颈的关系，夹闭动脉瘤。探查周围结构，分叶动脉瘤夹闭完全，脉络前动脉无狭窄，走行正常（图5-15，视频5-13）。
图5-15 夹闭脉络膜前动脉瘤
A.显露分叶脉络膜前动脉瘤（AChA A.）及载瘤动脉（AChA）；B. 动脉瘤夹闭后
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视频5-14
4）硬脑膜下磨除前床突，首先扇形剪开前床突表面硬脑膜并翻向动脉瘤侧，小心逐步磨除前床突和视柱，暴露视神经鞘和颈内动脉上环，剪开部分上环，充分显露瘤颈近端，分离内侧和外侧间隙，同时可见眼动脉起始部位（图5-16，视频5-14）。
图5-16 硬膜下磨除前床突，暴露瘤颈近端
A.磨除前床突后可见眼动脉（OA）走行；B.显露瘤颈外侧间隙
5）眼动脉瘤夹闭，选择成角动脉瘤夹直接夹闭动脉瘤颈，动脉瘤夹由近及远，平行颈内动脉走行放置动脉瘤夹，夹闭满意。术中荧光造影提示颈内动脉通畅无明显狭窄，后交通动脉和脉络膜前动脉正常显影，动脉瘤均未见显影。给予罂粟碱止血纱局部湿敷载瘤血管以减少血管痉挛的发生。术野严密止血，反复冲洗确认无活动性出血。适量止血纱敷贴在脑组织表面、侧裂静脉及动脉瘤周围（图5-17，视频5-15）。
图5-17 夹闭眼动脉瘤并荧光造影
A.夹闭眼动脉瘤（OA A.）；B. 术中荧光造影结果
3.手术全过程
手术全过程见视频5-16。
视频5-15
视频5-16
4.术后脑血管CTA 检查
术后脑血管CTA 检查见图5-18。
图5-18 术后CTA 复查
A．左前侧位显示；B.前后位显示（箭头示动脉瘤消失）
5.术者述评
1）颈内动脉近端床突旁动脉瘤按发生概率，依次为眼动脉起始部、垂体上动脉起始处和颈内动脉后壁动脉瘤。面对这一类动脉瘤，因为瘤颈贴近颅底骨质，显露困难，越来越多手术选择介入治疗。显微外科治疗动脉瘤不一定是微创的，但一定具有最小的破坏性。而对于一些复杂情况，开颅夹闭也有着它特有的优势。选择夹闭手术的复杂性主要体现在两个方面：载瘤动脉近端控制和动脉瘤的充分显露。近端控制多选择颈部颈内动脉段，因为直接在颅内段行近端控制困难，且影响动脉瘤夹的放置。而是否常规需要行近端控制？个人建议，对于一些非破裂且大小适中的动脉瘤，术中精细操作，备好颈部消毒即可；对于破裂动脉瘤、巨大动脉瘤，术前颈内动脉的暴露是必须的。针对这一病例，眼动脉瘤为未破裂动脉瘤，大小适中，颈部颈内动脉暴露可暂缓，做好消毒铺巾的准备即可。
2）入路的选择，相较于外侧裂入路，通过额外侧入路至少有两大优点：其一，避免了广泛分离外侧裂对血管损伤的风险，抬起额底，即可直视下到达鞍区附近；其二，行颅底骨质磨除过程中，大大降低了磨钻使用中对侧裂血管损伤的风险，尤其是右利手行右侧手术过程。我们一般采用硬脑膜下磨除前床突，前床突的磨除对于床突旁动脉瘤的充分显露至关重要，不同位置动脉瘤，磨除范围略有差异。对于眼动脉瘤而言，需要打开视神经管，广泛切除视柱，部分磨除前床突。处理垂体上动脉瘤和颈动脉后部动脉瘤时，需广泛磨除前床突，而视神经管和视柱可完整保留。对于本病例，眼动脉瘤与眼动脉之间尚有一段距离，但与颈内动脉上环贴得很近并有粘连，广泛磨除前床突和部分视柱，分离上环与瘤颈间隙，以达到动脉瘤充分显露。
3）对于破裂和巨大眼动脉瘤，需行颈部颈内动脉临时阻断，待瘤囊松软后再夹闭。对于更危险的动脉瘤，需在后交通动脉近端阻断动脉瘤远端，眼动脉也需要临时夹闭，如瘤囊松软仍不满意，可通过颈段颈内动脉留置穿刺针，持续抽吸减压，但需避开动脉硬化明显部分防止动脉血管解离。
4）动脉瘤夹的放置，对于该病例，最好选择带一定弧度或成角动脉瘤夹，沿着颈内动脉长轴方向，由近及远放置动脉瘤夹。如果瘤颈出现动脉硬化甚至含有钙化斑块，那就可能需要2 ～3 个动脉瘤夹串联排列，确保夹闭完全。而对于一些复杂情况，如载瘤血管受累、瘤颈无法观察等，可通过一连串短直型跨血管动脉瘤夹，由近及远放置来达到完全夹闭瘤颈；也可先放置1 枚跨血管直瘤夹在瘤颈近端，再应用成角的跨血管瘤夹夹闭剩余瘤颈。
5）术中荧光造影对于动脉瘤手术极为重要，对于一些视野盲角，通过造影可以判定动脉瘤走向、夹闭是否满意、载瘤血管是否通畅等。最后需注意颅底硬脑膜破损、额窦开放导致脑脊液漏的风险，可通过肌肉和骨膜进行妥善处理。
（张华楸）