内镜下一侧开颅双侧三个动脉瘤夹闭术
1.术前影像
术前分析如图5-19、图5-20 所示。
DSA 示患者有3 个动脉瘤：①左侧颈内动脉交通段颈动脉瘤，大小11.3mm×5.8mm，颈宽9.3mm（AN1）；②右侧颈内动脉眼动脉段的动脉瘤，大小3.5mm×4.3mm，颈宽2.4mm（AN2）；③右侧大脑中分叉部动脉瘤，大小8.1mm×6.8mm，颈宽6.5mm（AN2）。
图5-19 术前双侧颈内动脉造影并3D 重建
A.眼动脉起始部和大脑中动脉分叉部动脉瘤；B.眼动脉段宽颈动脉瘤
图5-20 术前3D Slicer 模拟手术计划
A.顶部视角；B.右侧视角
患者3 个动脉瘤均未破裂，患者猪尾巴弓上造影显示Ⅲ型弓，微导管到达动脉瘤的路径长、难度大，再加上患者经济条件有限，术者考虑行开颅动脉瘤夹闭术。术前利用3D Slicer 模拟动脉瘤与骨窗的关系，模拟3 种不同的手术入路：左侧翼点入路、右侧额底入路、右侧翼点入路。左侧翼点入路，无法夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤，首先放弃。右侧额底入路，因为路径较长，放弃。综上所述，手术方式选择右侧翼点入路内镜下颅内多发动脉瘤夹闭术。
2.手术经过
1）右侧翼点入路，常规开颅，磨除部分蝶骨嵴增大手术视野，分离侧裂静脉可看到AN3（即右侧大脑中分叉部动脉瘤），AN3 只是暴露出来，未先夹闭该动脉瘤（处理完其他两个动脉瘤最后处理该动脉瘤）。继续向动脉瘤近端分离可见AN3 近端M1 血管及下方静脉（图5-21，视频5-17）。
视频5-17
图5-21 右侧翼点入路常规开颅
A、B、C.动脉瘤的不同角度观察形态；D.AN3 近端M1 血管及下方静脉
视频5-18
2）向两侧牵拉额叶、颞叶，沿蝶骨嵴继续向内侧分离，切除额底少量脑组织，分离出右侧视神经、右侧颈内动脉及两者之间的第二间隙；右侧颈内动脉、右侧动眼神经及两者之间第三间隙，第三间隙内可见后床突（图5-22，视频5-18）。
图5-22 沿蝶骨嵴继续向内侧分离
A.右侧视神经、右侧颈内动脉及两者之间的第二间隙；B.右侧颈内动脉、右侧动眼神经及两者之间第三间隙
3）继续分离出双侧视神经及两者之间第一间隙，沿左侧视神经向左侧及下方分离，可见左侧颈内动脉交通段及动脉瘤。动脉瘤下方有向前发出的左侧颈内动脉的重要分支左侧眼动脉（图5-23，视频5-19）。
视频5-19
图5-23 继续沿左侧视神经向左侧及下方分离
A.双侧视神经及两者之间第一间隙；B.、C.左侧颈内动脉交通段动脉瘤及左侧眼动脉(https://www.daowen.com)
4）继续向左侧探查，可见右侧动眼神经。分离出双侧视神经周围、左侧视神经与左侧颈内动脉之间粘连的蛛网膜（图5-24，视频5-20）。
图5-24 继续向左侧探查
A.左侧动眼神经及周围结构；B.对左侧视神经与左侧颈内动脉的解离
视频5-20
5）左侧眼动脉上、下间隙进行超声探查，排除血管损伤事件，牵拉左侧视神经可以更加清晰地观察到左侧颈内动脉交通段动脉瘤的大致形态（图5-25，视频5-21）。
图5-25 超声探查
A、B.左侧眼动脉上、下间隙超声探查；C.左侧颈内动脉交通段动脉瘤
6）夹闭左侧颈内动脉交通段动脉瘤、右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（蝶鞍、右侧前床突均在动脉瘤之下，因此没有磨除前床突）、右侧大脑中分叉处动脉瘤（图5-26，视频5-22）。
图5-26 夹闭该患者3 个动脉瘤
A. AN1 夹闭后；B、C. AN2 夹闭中及夹闭后；D、E. AN2 夹闭中及夹闭后；F. 3 个动脉瘤夹闭后的全貌
视频5-21
视频5-22
3.术后复查
颅脑CT 及CTA 显示动脉瘤夹形态，原右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤和右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤不显影，左侧颈内动脉后交通段动脉瘤部分夹闭（图5-27）。
图5-27 术后影像
4.手术全过程
手术全过程见视频5-23。
视频5-23
5.术者述评
该病例是通过右侧翼点入路同时夹闭左侧颈内动脉交通段动脉瘤、右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤和右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。该手术病例显示了内镜下视野良好的优势，在右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤和大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭之后，在尽量减少器械对动脉瘤夹的触碰下，通过内镜还可以显示动脉瘤夹头端位置，以确认术中夹闭效果。不足之处在于左侧颈内动脉后交通段动脉瘤由于形态较大，且存在钙化，左侧前床突骨质部分阻挡动脉瘤显露，术中仅给予部分夹闭，术后CTA 也证实了该动脉瘤有残留。对于残留的左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，期待二期进行支架辅助栓塞或经左侧翼点入路开颅夹闭。
（朱伟杰 燕鲁滨 王奎重）