血泡样动脉瘤夹闭病例一
1.手术前情况
1）入院情况：患者男，50 岁，因“突发头痛1d”急诊入院。意识清楚，颈抵抗，四肢活动正常。CT 提示：蛛网膜下腔出血。
动脉瘤位于右侧颈内动脉床突上段的背侧（前壁），3D 重建显示瘤颈位于床突上段前内侧壁，近端血管稍狭窄，周边无血管分支相邻。诊断血泡样动脉瘤。
2）DSA 检查：如图5-59 所示。
图5-59 术前DSA
A.术前DSA；B.术前DSA 三维重建
2.手术经过
1）分离侧裂时动脉瘤破裂出血（图5-60，视频5-52）。
图5-60 分离侧裂过程中动脉瘤破裂出血
视频5-52
翼点开颅，额角穿刺引流降颅内压，小心牵开额底外侧。由远及近分离外侧裂，侧裂基底部分离时动脉瘤破裂大出血，换用大号吸引器控制出血，用小棉片压迫破口控制出血，继续压迫2min 左右，出血完全停止，恢复后续操作。
2）瘤体周围分离（图5-61，视频5-53）。
图5-61 瘤体周围分离
视频5-53
根据动脉瘤破口的指向，决定分离动脉瘤瘤体内、前、后三个方向，先沿视神经外侧探查第二间隙，显露颈内动脉内侧、床突段起始部，再寻找出分叉处A1、M1 起始段，沿正常血管逐渐分离瘤体后界，暴露后可提供阻断瘤颈远、近端的空间。分离过程偶有出血时，可由助手用另一吸引器边吸边压破口处小脑棉，起到止血及保持术野清楚的作用。
3）临时阻断远、近心端，分离易出血部位（图5-62，视频5-54）。
图5-62 临时阻断远、近心端，分离易出血部位
视频5-54
临时阻断远、近心端后，分离瘤体外侧及压迫的脑棉，暴露动脉瘤破口，用1 枚动脉瘤夹，夹闭破口，仍不能完全控制出血，吸引器继续操作。(https://www.daowen.com)
4）用棉丝包绕血管及破口（图5-63，视频5-55）。
图5-63 用棉丝包绕血管及破口
视频5-55
用少许棉丝包绕颈内动脉及其上的破口，用肿瘤镊提紧包绕的棉丝，分别取出远侧端及近侧端阻断夹，无明显大出血，用直角动脉瘤夹固定住包绕的棉丝，无出血，进行下一步筋膜包裹。
5）筋膜片包裹（图5-64，视频5-56）
修剪合适大小的颞浅筋膜作为包绕材料，进一步包绕。筋膜片一头用缝线打结作牵引，先用缝线穿过颈内动脉底部， 通过缝线牵引将筋膜片从腹侧无血管区直到另一侧，用肿瘤镊提起筋膜，松紧合适，采用2 个直角动脉瘤夹串联夹闭。
图5-64 筋膜片包裹
视频5-56
3.手术全过程
手术全过程见视频5-57。
视频5-57
4.手术后检查
手术后患者无明显脑缺血症状，四肢活动正常，术后10 d 及3 个月复查DSA 显示动脉瘤复发并逐步扩大（图5-65）。
图5-65 手术后复查DSA 的影像
A、B. 术前DSA；C、D.术后10d DSA；E、F.术后3 个月DSA
5.术者述评
血泡样动脉瘤好发于颈内动脉床突上段前内侧壁，临床少见（占颅内破裂动脉瘤的0.5%～2.0%），具有高再出血率、高复发率特点，为颅内复杂动脉瘤之一。开颅夹闭术包括：直接夹闭术、动脉瘤夹闭联合包裹术、动脉瘤缝合后夹闭术、动脉瘤孤立联合颅外血管搭桥术等。该例术中破裂出血，多次阻断包裹，术后短期复发并持续增大，治疗效果不理想，其他的治疗方式可能更合适。术前球囊闭塞实验或压颈试验等检查为其他治疗方式提供保障。
近年来新的介入治疗理念（“瘤内填塞”转变为“腔内修复”）及新型介入材料的发展，特别是血流导向装置的出现，使血泡样动脉瘤的治疗效果有了显著提高。
术前提高认识，做好全面评估，选择合适的治疗方式，术后早期严格影像学随访等有助于提高血泡样动脉瘤的治疗效果。
（万登峰 梁爱军 陈 伟）