颈内动脉下壁动脉瘤夹闭病例二
1.手术前情况
1）入院情况：患者，73 岁，因“突发头痛6h”急诊入院。意识清醒，颈强直，肢体活动正常，外院CT 示蛛网膜下腔出血。
2）术前CTA（图5-54）：右侧后交通动脉瘤，瘤体大（9.5mm×5.6mm），指向后方，颈内动脉及瘤体无明钙化。
图5-54 术前CTA 血管重建
2.手术经过
1）广泛显露动脉瘤及相关血管（图5-55，视频5-47）。
图5-55 广泛显露动脉瘤及相关血管
视频5-47
额颞翼点入路开颅，充分开放侧裂池，显露颈内动脉、A1、M1，可见动脉瘤位于颈内动脉下壁，瘤体体积大，颈内动脉内、外侧均见膨大的瘤体，后交通动脉被推向第二间隙，起始部相对显露清楚，直径较大。脉络膜前动脉起始正常部位，颈内动脉分叉处向上扭曲。
2）临时阻断（图5-56，视频5-48）。
图5-56 临时阻断
视频5-48
颈内动脉及动脉瘤无硬化，分别临时阻断瘤体颈内动脉近心端、后交通动脉起始部及远心端（避开脉络膜前动脉）。动脉瘤张力明显下降后分离动脉瘤体四周。先分离瘤体的外侧与颅底硬脑膜间的粘连，再分离瘤体后方与颈内动脉分叉处脉络膜前动脉的粘连，最后分离颈内动脉内侧。
3）瘤壁的分离、电凝（图5-57，视频5-59）。
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图5-57 瘤壁的分离、电凝
视频5-49
瘤壁分离过程中边分离边电凝，缩小瘤体。分离内侧时出现瘤壁破裂，少量出血，吸引器可控制，进一步电凝，瘤壁收缩，瘤体缩小后可见走行在颈内动脉下方血管穿支，离断起源瘤壁上的小穿支，进一步暴露瘤颈。
4）夹闭动脉瘤（图5-58，视频5-50）。
图5-58 夹闭动脉瘤
视频5-50
用镊子提起皱缩的瘤壁，远离颈内动脉方向保持牵拉张力，显露瘤颈清楚，选择弯形瘤夹夹闭。瘤夹在颈内动脉与后交通动脉起始部呈圆弧状。夹闭后，颈内动脉主干无狭窄。依次取下临时阻断夹，后交通动脉及脉络膜前动脉均通畅，阻断时间控制在5 ～8min。瘤颈周边用少许棉丝包绕及加固。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-51。
视频5-51
4.术者述评
与一般后交通动脉瘤相比，下壁型动脉瘤位置更靠颈内动脉腹侧，显露和夹闭时明显不同。该部位动脉瘤的瘤颈宽、瘤体大，常导致手术风险和要求明显增加。如果出现颈内动脉近端硬化不能临时阻断，情况就变得更困难。
1）完全血流阻断：下壁动脉瘤一般在阻断血流的情况下来完成分离（瘤壁与颅底硬脑膜、后交通动脉、脉络膜前血管的粘连）及夹闭。术中近心端阻断要充分，选择闭合力正常的阻断夹（反复使用的临时阻断夹闭合力会下降）。对后交通动脉粗大者也要阻断，后交通动脉常被推向颈内动脉的两侧，在阻断时要考虑对后续瘤颈夹闭的影响。对瘤壁的电凝使其收缩，瘤体变小，并用镊子牵拉使动脉瘤夹安放到位。完全阻断血流后电凝瘤壁及夹闭变得容易。一般选用瘤体突出颈内动脉更多的一侧作为操作面，该侧颈内动脉底面也常是瘤颈夹闭部位，选用常规夹就可完成夹闭。
2）特殊瘤夹选择：临床中常以为采用跨血管夹来完成夹闭看似更合理，实际使用中有很多问题。主要是要较难同时避开后交通和脉络膜前的误夹。有时采用直角长度较小的跨血管夹串联组合夹闭也可完成。选择合适的T-Bar，其两端更利于避开血管误夹，可以起到好的夹闭效果。有时出现颈内动脉破口或瘤夹撕裂，采用咬合长度3mm 以下的微型细小瘤夹（蛇牌680、682 等）局部夹闭也可起到类似血管缝合作用。
（万登峰 梁爱军 陈 伟）