颈内动脉下壁动脉瘤夹闭病例一
1.手术前情况
1）入院情况：患者女，62 岁，因“突发头痛16h”入院。嗜睡，肢体活动正常，脑膜刺激征阳性，头颅CT 检查见蛛网膜下腔出血。
2）术前影像：术前CTA 影像示左侧后交通动脉瘤（指向后下，瘤体约9mm×7mm，瘤颈直径3.6mm），模拟翼点入路显示动脉瘤主体位于颈内动脉下方，属于颈内动脉下壁型动脉瘤，颈内动脉主干及瘤体无钙化表现（图5-48）。
图5-48 术前CTA 影像
A.术前头颅CTA 血管重建（侧位）；B. 术前头颅CTA 血管重建（模拟术中体位）
2.手术经过
1）显露并探查瘤体（图5-49，视频5-42）。
图5-49 显露并探查瘤体
视频5-42
常规左侧翼点开颅，显露颈内动脉、A1、M1，充分开放侧裂基底部。瘤体位于颈内动脉腹侧偏左，瘤壁硬化不明显，主体指向外下方，探查后交通动脉细小，被瘤体推向颈内动脉第二间隙方向，并紧密粘连，脉络膜前动脉被瘤体推向外侧，分离相对容易。
2）游离动脉瘤壁（图5-50，视频5-43）。
图5-50 游离动脉瘤壁
视频5-43
临时阻断近、远心端，降低瘤壁张力，分离瘤壁与颅底硬脑膜（床突间韧带）的粘连。刺破动脉瘤，出血可用一般吸引器控制，瘤壁用双极夹持电凝。
3）初步夹闭动脉瘤（图5-51，视频5-44）。
图5-51 初步夹闭动脉瘤
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视频5-44
助手用吸引器控制穿刺点出血，保持术野清楚。术者左手用镊子夹住瘤壁，右手用蛇牌752 弯形瘤夹张开瘤夹伸入瘤壁两侧，镊子由上至下间断提拉瘤壁进入瘤夹内。瘤夹的弧度也尽可能靠近颈内动脉的底壁来夹闭动脉瘤。初步夹闭后探查颈内动脉内侧，仍有少量残留。
4）最终夹闭瘤颈（图5-52，视频5-45）。
图5-52 最终夹闭瘤颈
视频5-45
电凝瘤壁收缩瘤体。瘤夹松开后再次提起下方瘤壁，向外上方牵拉，颈内动脉下壁的更多瘤体进入瘤夹范围，最后夹闭瘤颈。检查颈内动脉内侧面，瘤颈残留不明显，后交通动脉及穿支无误夹，颈内动脉无扭曲。内侧面局部用少许筋膜组织覆盖加固。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-46。
视频5-46
4.手术后情况
术后意识无加重，复查CT，尾状核头小梗死灶，CTA 如图5-53 所示：动脉瘤消失，颈内动脉无狭窄。数周后随访，一般情况可，肢体活动基本正常。
5.术者述评
1）术前预判：颈内动脉下壁动脉瘤影像表现如下。前后位上与颈内动脉纵向重叠，指向内侧比外侧更多；侧位上指向后方。在后交通动脉瘤的术前判断上，也可采用前后位与颈内动脉瘤的重叠多少来大体了解。瘤壁、瘤颈及床突上段颈内动脉是否硬化、钙化对手术也至关重要，硬化明显者术中不能阻断，要术前预留颈部切开来完成近心端阻断。
2）临时阻断：该类型动脉瘤往往体积大，前下方与颅底硬脑膜、两侧与后交通动脉、后方与脉络膜前动脉等可能粘连。阻断血流降低压力才能有效分离，强行分离导致破裂出血往往也是术后差的重要因素。近心端阻断明显降低瘤壁压力，完全阻断往往在关键夹闭阶段。动脉瘤远侧端阻断尽可能在脉络膜前，瘤体大时往往不易，少数情况时阻断夹需放在M1、A1 段，腾出颈内动脉分叉处空间，利于动脉瘤分离夹闭操作。阻断时间要控制，可间断临时阻断。术中电生理监测有助于脑缺血损害的判断。
3）助手配合：备另一套吸引器，术中常不能完全阻断血流，助手通过吸引器对准出血点可保持术野清楚。术者用镊子夹住瘤壁快速分离后初步夹闭，缩小瘤体和夹闭瘤颈可分次进行。
4）预后：术者经验有限，在处理颈内动脉下壁动脉瘤时有较大的难度，术中穿支动脉的损害常影响预后，盲目的跨血管夹使用也带来不少教训。瘤体巨大、硬化时更要慎重。不可过度依赖单纯夹闭方式，介入治疗及复合手术方式可能是更好选择。
图5-53 术后头颅CT
A、B、C.术后CTA；D.术前CTA（与图C 同一角度比较）
（万登峰 梁爱军 陈 伟）