4.术者述评

1）选择翼点入路还是其他入路？

近年来不断有采用眉弓锁孔入路夹闭前交通动脉瘤的报道，且随着神经内镜的广泛应用，锁孔入路受到越来越多的推崇。但是，术者应该清醒地认识到，锁孔入路对于术中大出血的控制存在很大程度的风险，一旦出现异常解剖，出血难以在狭小的空间得到有效的控制，后果将是灾难性的。同时对于额窦异常发达的患者，开放额窦后伤口变成了污染伤口，无疑会增加术后颅内感染和脑脊液漏的概率。翼点入路作为神经外科最经典的手术入路，手术范围足够处理前交通动脉复合体周围所有病变，而且可以根据出血量的大小对翼点入路进行改良，必要时可以扩展切口去骨瓣减压，有效降低颅内压。这些优势是锁孔入路无法替代的，因此翼点入路仍然是处理前交通动脉瘤最经典的入路。

2）选择经哪一侧翼点入路最为合适？(https://www.daowen.com)

夹闭动脉瘤无论采取哪一种手术入路，其成功的要点是能良好地暴露并随时阻断供血动脉，只有能完全控制载瘤动脉，才能有效防止术中不可预见的大出血，从而从容地夹闭瘤颈。因此选择翼点入路的侧别一方面要根据能否阻断主供血的A1，另一方面要看能否完全暴露和观察瘤颈是否夹闭良好而无残留。鉴于绝大多数人左侧大脑半球为优势功能区，有观点认为经右侧开颅能将神经功能损伤的可能性降到最低。这个说法有一定的道理，但也需要根据具体情况而定。对于前交通动脉瘤指向左侧，而右侧A1 为主供血，右侧入路难以有效观察动脉瘤瘤颈远侧时，选择左侧翼点入路可能会更合适。当然需要提高开颅手术的基本功，避免开颅过程中的脑损伤。该病例演示的是左侧A1 为主供血，但动脉瘤指向右侧，且动脉瘤颈被左侧A2 所遮挡，完全显露困难。如果左侧翼点开颅，切除额叶直回范围大，损伤小穿支可能性大，同时对于瘤颈的观察困难，夹闭后残留可能性大而易复发。

因此，前交通动脉瘤具体应采取何种手术入路及哪一侧开颅，需根据影像学上的具体表现综合做出评估，将术中风险和损伤降到最低，同时有效避免复发。

（李明昌 王 龙 许 州 张申起 蔡林志）