4.术者述评

1）颅内多发动脉瘤与脑血管病家族史、绝经期妇女的内分泌变化及高血压病等因素有关，占颅内动脉瘤的 8.7%～45%，其破裂的风险是单发动脉瘤的 3 ～4 倍。对于多发动脉瘤的治疗，业界的观点不尽相同。有学者认为应一期手术夹闭全部动脉瘤；亦有学者认为，应视动脉瘤的位置，选择一期手术或二期手术。笔者认为在充分考虑患者年龄、基础疾病等耐受能力下，综合Hunt-Hess 分级、动脉破裂风险、载瘤动脉及能否单一切口解决多个动脉瘤等诸多因素，决定是一期手术或二期手术治疗，不应过分追求一期手术治疗或单一的切口入路治疗而增加患者治疗风险。本例患者多发动脉瘤均位于血管分叉部且累及分支血管、伴子瘤形成，存在高破裂风险及介入治疗较困难，但又可以通过单侧手术开颅同时解决，给患者带来最大的治疗获益，这是本例患者选择该手术策略的关键。

2）多发动脉瘤夹闭术中优先处理破裂风险高的动脉瘤，再处理其他动脉瘤，同时兼顾手术入路的便捷性。本例患者2 个动脉瘤破裂风险相仿，术中充分释放脑脊液降低颅内压可获取更广的手术视野和更大的手术操作空间，减少术中对脑组织的牵拉和对动脉瘤的影响，降低术中破裂风险。术中鞍上池及其附近结构的显露及解剖能更加有效地释放脑脊液，同时很顺利地于视交叉上方找到前交通动脉瘤，故先予夹闭之，然后分离外侧裂再夹闭大脑中动脉瘤。(https://www.daowen.com)

（李 俊 陈迎春）