2.手术经过
1）剪开硬脑膜后，分离外侧裂，可见颞叶陈旧性软化灶及巨大血栓性动脉瘤瘤体，向下分离颈内动脉池，寻找大脑中动脉M1 端，以备临时阻断（图7-11，视频7-8）。
图7-11 分离颈内动脉池
显露大脑中动脉近端M1 血管
视频7-8
因考虑为大脑中动脉巨大动脉瘤合并血栓，远端血管尚显影，单纯夹闭瘤颈十分困难，但术中必定会切开取栓，缩小动脉瘤瘤体，如果预先未控制载瘤动脉近端，可能会导致术中大出血，故先寻找大脑中动脉M1 近端，留取临时阻断备用。
2）再于动脉瘤瘤体远端侧裂深部显露载瘤动脉的远端血管，选取光滑的一段血管结构作为受体血管备用。再从掀开的额颞皮瓣上寻找颞浅动脉，留取颞浅动脉顶支，分离作为供体血管。术中拟于颞浅动脉-大脑中动脉远端血管行端侧吻合，保证远端供血（图7-12，视频7-9、视频7-10）。
图7-12 显露动脉瘤远侧血管，分离颞浅动脉
A.显露动脉瘤远侧血管，作为受体血管，拟行颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合术；B.于皮瓣上分离颞浅动脉，修剪颞浅动脉作为供体血管
因考虑为大脑中动脉巨大动脉瘤合并血栓，远端血管尚显影，且动脉瘤远端血管需保证血流，故术前方案考虑拟行颞浅动脉-大脑中动脉远端搭桥加动脉瘤孤立术。手术中掀开皮瓣后，即在皮瓣上分离颞浅动脉顶支，长度约15cm，留取备用。
对于此类拟留取颞浅动脉搭桥的血管病手术，术中应避免损伤颞浅动脉主干，且皮瓣上颞浅动脉应尽可能地留取充足的长度备用。
视频7-9
视频7-10
3）将分离的颞浅动脉与动脉瘤远端血管行端侧吻合，荧光造影证实吻合血管通畅，但动脉瘤瘤内仍有造影剂充盈（图7-13，视频7-11、视频7-12）。
图7-13 将颞浅动脉与远端血管吻合、荧光造影
A. STA-动脉瘤远端血管吻合完毕；B.术中荧光造影见吻合通畅
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视频7-11
视频7-12
修剪及处理好供血血管（颞浅动脉）、受体血管（大脑中动脉远端血管），临时阻断下行端侧吻合，吻合时注意吻合口的张力及吻合血管的对位，避免缝合到对侧血管壁影响血管通畅。虽然荧光造影证实吻合血管通畅，但动脉瘤瘤内仍有造影剂充盈，考虑瘤内仍有血流，分析可能与动脉瘤近端、远端血管均未予以阻断有关。
4）阻断预先分离好的动脉瘤远端血管及近端M1 血管，孤立动脉瘤（图7-14）。
图7-14 孤立动脉瘤
5）切开动脉瘤瘤体，去除动脉瘤瘤内血栓，缩小动脉瘤体积，减少动脉瘤引起的占位效应。在动脉瘤缩小体积后，可见动脉瘤上另一支分支（图7-15，视频7-13）。
因动脉瘤巨大，合并血栓，且具有占位效应，在孤立动脉瘤瘤体后，还应切开动脉瘤瘤壁，去除其内血栓。术中我们采取CUSA 辅助清除血栓，在缩小动脉瘤体积后，分离动脉瘤壁与颞叶脑组织的粘连，显露出另一动脉瘤瘤体上发出的分支。笔者分析因初始CTA 图像上仅有一支动脉瘤分支显影，且患者病程中发生过大面积梗死，可能此支血管即不显影，远端即靠皮质吻合支参与供血。
图7-15 切开动脉瘤瘤体，去除其内血管
视频7-13
6）再次造影证实之前的搭桥血管通畅。离断大脑中下干分支血管，可见少许反向血流，临时夹阻断后，仍取颞浅动脉额支与下干分支行端端吻合（图7-16，视频7-14）。
图7-16 孤立动脉瘤后再次造影，动脉瘤瘤体内未见造影剂充盈
视频7-14
术中孤立动脉瘤后再次荧光造影证实吻合血管通畅，动脉瘤瘤体内未见造影剂充盈。遂离断瘤体上发出的大脑中下干另一分支血管，可见少许反向血流，我们仍取颞浅动脉额支与下干分支行端端吻合。检查术野中无明显出血，止血满意，动脉瘤瘤体已大部分缩小，遂终止手术。
7）术后患者CT 及CTA 复查，未见新发梗死，吻合血管通畅，动脉瘤瘤体未再显影（图7-17）。
图7-17 术后CT 及CTA 复查