4.术者述评

1）术前诊断及手术方式的选择。

颅内血栓性动脉瘤比较少见，多见于大脑中动脉、颈内动脉海绵窦段、床突上段等部位，一般是大型或巨大型动脉瘤，临床上多以占位效应、颅神经压迫症状而就诊。按lawton 等根据颅内血栓性动脉瘤的分类，此类属于偏心型血栓性动脉瘤。颅内血栓性动脉瘤的治疗目的需要达到3 个目的：①去除病变，防止其破裂出血；②解决占位效应；③保证载瘤动脉通畅，避免引起脑缺血。

对于本例动脉瘤患者，患者早期即发现动脉瘤，因顾忌手术风险，予以保守治疗，在随访过程中出现脑梗死及动脉瘤瘤体的增长，后出现偏瘫等功能障碍再来就诊，因此保守治疗对此类动脉瘤并不适合，仍不能去除其占位效应及阻止其增长趋势。

此外，对于血栓性动脉瘤，可有单纯动脉瘤夹闭术、血管重建术加动脉瘤孤立术、介入治疗行载瘤血管闭塞术等方法。因此例动脉瘤瘤内血栓巨大，CTA 造影虽可显示瘤颈，但单纯夹闭动脉瘤可因瘤颈处夹闭后导致血管狭窄，导致远端血管缺血可能。介入治疗可采用球囊闭塞试验，术前需了解动脉瘤及载瘤血管闭塞后的耐受性。但术前CTA 已显示动脉瘤远端血管，故首选远端血管重建后再孤立动脉瘤。

2）术中的操作步骤及细节。

同任何动脉瘤手术一样，载瘤动脉的近端显露是动脉瘤手术成功的保证。因此类动脉瘤瘤体巨大，在未去除瘤内血栓的过程中显露载瘤动脉近端并不容易，术者通过抬起额叶，释放视交叉池、颈内动脉池脑脊液获得空间，因动脉瘤瘤体呈偏心型，可在瘤体的侧方显露载瘤动脉近端，以备临时阻断使用。(https://www.daowen.com)

在颞部开颅时要注意保留颞浅动脉的主干，避免误伤。在皮瓣上分离颞浅动脉的过程中，可使用钨针及显微剪刀配合，逐步完整分离出颞浅动脉。应尽可能长地分离颞浅动脉，以免搭桥时供血血管长度不够。

吻合血管完毕后，可行荧光造影证实搭桥通畅，这样才可保证孤立动脉瘤后远端血管的通畅性。此外在孤立动脉瘤近端时，应尽可能地贴近动脉瘤，避免近端M1 穿支血管受累。剪开动脉瘤壁后，可使用超声外科吸引器（CUSA）辅助。

此例患者在动脉瘤瘤体缩小后，逐步分离动脉瘤与脑组织的粘连，发现瘤体上亦有另一支血管发出，剪开后，可见动脉瘤瘤体少许反流出血，证实远端血流尚可。术者仍将颞浅动脉额支与其断端行端侧吻合，以备缺血，但术后CTA 造影未见其显影。

在缩小动脉瘤体积、解决占位效应后，术者考虑瘤体巨大，动脉瘤瘤壁与颞叶脑组织粘连紧密，因而未强行将动脉瘤瘤体完全去除，避免加重引起新的损伤。

（郭东生 王 胜 何 跃）