4.术者述评

1）颅内末梢动脉瘤是指远离Willis 环动脉的动脉瘤，常发生在脑动脉远端，临床上少见，报道资料较少。相比常规动脉瘤来说，末梢动脉瘤在诊断及手术治疗过程中，都存在较大难度及风险。颅内末梢型动脉瘤解剖学上及组织学上均有其特殊性，部分颅内末梢动脉瘤传统开颅手术治疗难度较大，部分颅内末梢动脉瘤适合介入治疗。因此，根据不同的颅内末梢动脉瘤特点，选择合理的个体化治疗方案，可能对于患者而言可以获得更大的收益，同时亦更符合精准医疗的理念。

2）颅内远端动脉瘤的治疗主要有手术夹闭、闭塞载瘤动脉后原位搭桥、血管内弹簧圈栓塞、血管内液体材料栓塞等方法。由于大部分末梢动脉瘤位置深在，出血引起瘤周粘连，即使采用导航定位，术中定位显露动脉瘤也相对困难。对于该类动脉瘤，行开颅夹闭术时，由于动脉瘤未在主干血管，沿着血管走行寻找动脉瘤困难，有时候犹如“大海捞针”，根本无法找到动脉瘤，即使找到动脉瘤，对脑组织的损失大、破坏较多。因此，本例病例的关键在于准确的动脉瘤定位。由于此动脉瘤位于侧裂远端，毗邻侧裂静脉，术中采用静脉定位，精准定位动脉瘤，术中仅打开2cm 侧裂即能达到有效暴露。(https://www.daowen.com)

3）由于末梢动脉瘤常发出分支血管，载瘤动脉常纤细，夹闭动脉瘤时，易损伤穿支动脉，同时导致载流动脉的闭塞，引起缺血事件的发生。为避免载瘤动脉闭塞导致脑梗死，部分学者建议行动脉瘤切除联合血管端端吻合或血管旁路移植手术，但此类手术存在难度大、技术难度高及难以普及的现实，且有报道此类手术的致残、致死率高达36%。但是，幸运的是，既往的经验表明，末梢动脉瘤的载流动脉瘤由于血流较少，即使闭塞，经吻合血管倒灌的血流在多数情况下已能满足该区域的需求，因此，出现恶性缺血事件的概率相较常见部位动脉瘤而言要少得多。此例病例中，采用复合手术，在孤立动脉瘤后，术中即刻造影发现经皮动脉代偿可以很好地达到动脉瘤远端，提示可以行孤立术。同时，采用术中电生理监测等手段复合评估孤立后可能的风险，对于手术的保驾护航具有极高的价值。

（李 俊 尧小龙 叶建锋）