2.手术经过
1）右侧鼻腔入路，切除中鼻甲及鼻中隔黏膜（图9-4 ，视频9-1）。
图9-4 切除中鼻甲及鼻中隔黏膜
视频9-1
为增加手术操作空间，术者切除了中鼻甲及鼻中隔黏膜，患者鼻中隔下部存在缺如。
2）切除蝶窦口外复发的垂体腺瘤，找到并扩大蝶窦口，磨除骨质暴露垂体腺瘤（图9-5，视频9-2）。
切除中鼻甲及部分黏膜后可以清晰地看到突出于蝶窦口外的复发的垂体腺瘤，切除黏膜发现蝶窦开口后，折断鼻中隔、磨钻扩大蝶窦口，可见蝶窦内复发的垂体腺瘤，质地较韧。
图9-5 暴露垂体腺瘤
视频9-2
3）切除腺瘤，暴露双侧大脑前动脉及基底动脉顶端动脉瘤（图9-6，视频9-3）。
图9-6 暴露双侧大脑前动脉及基底动脉顶端动脉瘤
视频9-3
仔细完整地切除复发的垂体腺瘤，分离垂体柄，见鞍区顶部硬脑膜不完整，部分蛛网膜突入蝶窦内，剪开硬脑膜，暴露双侧大脑前动脉及双侧回返动脉。术者本想尝试分开双侧大脑前动脉之间的间隙，更加清晰地暴露基底动脉顶端动脉瘤，可是分离未果。后尝试在双侧大脑前和视交叉之间分离蛛网膜，切开部分Liliequist 膜，可部分显露基底动脉顶端动脉瘤。(https://www.daowen.com)
4）在双侧大脑前动脉与视交叉之间分离基底动脉顶端动脉瘤（图9-7，视频9-4）。
图9-7 分离基底动脉顶端动脉瘤
视频9-4
切开双侧大脑前动脉与视交叉之间的硬脑膜及组织，在两者之间仔细分离基底动脉顶端的动脉瘤时发现蛛网膜下腔可见血凝块。
5）暴露并磨除鞍背后，显露瘤颈部（图9-8，视频9-5）。
图9-8 显露瘤颈部
视频9-5
沿垂体柄左侧分离显露鞍背，磨钻磨除鞍背骨质约1cm，咬骨钳咬除骨质，电刀切开鞍背处硬脑膜，暴露基底动脉瘤瘤颈部及双侧大脑后动脉。
6）两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤（图9-9，视频9-6）。
图9-9 夹闭动脉瘤
视频9-6
磨除鞍背后可见动脉瘤的整体形态及瘤颈部，两枚动脉瘤夹并行并排夹闭动脉瘤。术中彩超探查基底动脉和双侧大脑后动脉，血流通畅。动脉瘤内部探查，无血流信号。取筋膜及人工胶等材料封闭鞍底，减少脑脊液漏的可能。