小脑上动脉瘤
以小脑上动脉瘤患者为例。
1.术前影像
术前影像如图10-1、图10-2 所示。
图10-1 术前3D-DSA 并重建
显示基底动脉-左侧小脑上动脉瘤
图10-2 术前模拟计划
A.术前模拟骨窗与动脉瘤的位置；B.术前模拟放大显示动脉瘤与周围血管的关系
DSA 显示左侧小脑上动脉瘤，瘤颈部主要累及左侧小脑上动脉、部分累及基底动脉。动脉瘤为宽颈动脉瘤，介入治疗需支架辅助，支架要放入基底动脉，瘤颈位于左侧小脑上动脉部分仍无法覆盖，动脉瘤内填入弹簧圈有可能导致弹簧圈脱入小脑上动脉使该动脉闭塞，故放弃介入栓塞，选择开颅夹闭手术。
术前制定手术计划，显示骨窗与动脉瘤的关系。
2.手术经过
1）为减少颞叶的牵拉，增大手术操作空间，术前行腰大池引流，释放脑脊液约100 ml。颞下入路半弧形切口，内镜下分离左侧颞底并向深部分离，颅内压板牵开颞底脑组织，可见一粗大静脉。术者利用无菌乳胶手套皮保护牵拉的脑组织，反复探查前颅窝与中颅窝周围的颅底，可见岩上窦（图10-3，视频10-1）。
图10-3 颞下入路，反复探查前颅窝与中颅窝周围的颅底
视频10-1
2）反复探查可见动眼神经，动眼神经与小脑幕缘后可见环池。注意保护动眼神经，减少动眼神经麻痹等术后并发症（图10-4，视频10-2）。
图10-4 反复探查，可见动眼神经、环池
视频10-2
3）打开环池释放脑脊液后可见基底动脉周围的蛛网膜（Liliequist 膜），小心分离去除Liliequist 膜可见脑干、周围的动脉及小脑上动脉瘤（图10-5，视频10-3）。
4）为了避免脑干后面滑车神经的损伤，我们常规地切开小脑幕缘，仔细分离出滑车神经（图10-6，视频10-4）。(https://www.daowen.com)
5）再次探查脑干周围，脑干周围的滋养动脉及基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉清晰可见。左侧小脑上动脉瘤呈囊泡样、宽基底，动脉瘤顶端有小的子瘤，说明动脉瘤存在破裂的可能性较大。瘤颈部覆盖左侧小脑上动脉及部分基底动脉。于瘤颈部缓慢释放一4mm 内撑式45°动脉瘤夹，超声探查动脉瘤无回声，左侧小脑上动脉及基底动脉血流回声正常（图10-7，视频10-5）。
图10-5 分离Liliequist 膜、显露动脉瘤
视频10-3
图10-6 切开小脑幕缘，分离滑车神经
视频10-4
图10-7 再次探查脑干周围
视频10-5
3.术后复查
术后颅脑CT 及CTA 显示动脉瘤夹形态，原基底动脉-左侧小脑上动脉瘤不显影，紫色为动脉瘤夹形态（图10-8）。
图10-8 术后颅脑CT 及CTA
4.手术全过程
手术全过程见视频10-6。
视频10-6
5.术者述评
该病例通过颞底入路内镜下夹闭基底动脉-小脑上动脉瘤，术前CTA 和DSA 均显示宽颈动脉瘤，支架难以进入小脑上动脉，介入栓塞弹簧圈容易进入载瘤动脉造成正常血管栓塞，故选择开颅夹闭。术前计划系统可以模拟术中的血管走行和动脉瘤指向，采用颞底入路可以快速到达病变部位，采用内镜可以清晰显示动脉瘤与周围血管的关系，能够做到精准夹闭，且创伤较小。
（朱伟杰 王奎重 燕鲁滨）