右侧OA-PICA 搭桥术联合VA-PICA 动脉瘤夹闭病例
1.术前影像
CT 显示典型的后循环动脉瘤破裂出血特征。延髓前方、桥前池、天幕下方小脑上表面都有广泛的蛛网膜下腔出血（SAH），并且可以看到右侧居多。DSA 检查显示累及PICA 起始部的右侧椎动脉瘤。CT 表现与动脉瘤所在部位相符合（图10-9）。
图10-9 术前影像
2.手术经过
1）体位及切口（图10-10）。
该部位的动脉瘤手术根据术者习惯可选择侧俯卧位或坐位。术前可通过用手触诊或超声将枕动脉的走行标记于皮肤上，手术切口则多选择拐杖形切口。
图10-10 体位及切口
2）分离枕动脉（图10-11，视频10-7）。
图10-11 分离枕动脉
视频10-7
切开皮肤后，逐层分离枕下肌肉，显露枕动脉。采用钝性和锐性相结合的方式小心分离枕动脉，由近心侧分离至远心侧，在二腹肌、头最长肌附着处深部，乳突沟内比较容易显露枕动脉的主干，沿途的分支小的用电凝切段，较大的予以结扎后离断。近端临时阻断后，远端离断，肝素盐水冲洗管腔。
3）分离显露动脉瘤（图10-12，视频10-8）。
图10-12 分离显露动脉瘤
视频10-8
动脉瘤累及PICA 起始部，需显露近心侧的椎动脉及PICA 起始部，因此需要磨除部分枕髁，向外侧牵开硬脑膜，向内侧轻柔地牵开小脑下外侧，才可获得足够的空间和视角。需要在后组颅神经的间隙中进行操作，同时注意保护。探查可见PICA 起自动脉瘤的内侧，并可见位于动脉瘤近心侧的椎动脉及位于PICA 内侧的脑干。
4）OA-PICA 搭桥（图10-13，视频10-9）。
图10-13 OA-PICA 搭桥
视频10-9
显露PICA 髓外侧段，尽量轻柔操作。剥除枕动脉断端附近的外膜及多余组织，修剪断端， 肝素盐水冲洗管腔。放大显微镜至术者习惯的倍数，将供、受血管摆放至合适位置，确保供体血管不要扭转，张力不要过高。PICA 两端进行临时阻断，美兰染色供、受血管。PICA 上剪出鱼口状侧口，以10-0 Proline 缝线进行端侧吻合。整个过程中注意间断用肝素盐水进行冲洗浸润，以保持血管的弹性及活力。缝合完毕后，逐一松开临时阻断，观察血管充盈情况及吻合口有无明显渗血。轻微渗血以止血材料覆盖吻合口周围，数分钟后多数即可止住。较大的渗血口可以重新进行临时阻断后补针。
5）荧光造影证实搭桥通畅（图10-14，视频10-10）。
图10-14 荧光造影(https://www.daowen.com)
视频10-10
术中荧光造影显示吻合口无狭窄，通畅良好。
6）VA-PICA 动脉瘤夹闭（图10-15，视频10-11）。
图10-15 VA-PICA 动脉瘤夹闭
视频10-11
分离显露椎动脉近端后予以夹闭，游离PICA 起始部，取动脉瘤夹予以夹闭，最后分离显露出椎动脉远心侧予以夹闭，实现孤立动脉瘤的目的。整个过程中，操作都是在后组颅神经的间隙中进行的，需要注意保护这些神经。
7）再次荧光造影（图10-16）。
孤立动脉瘤后，再次荧光造影，证实动脉瘤不再显影，OA-PICA 显影良好。术后患者恢复良好，顺利康复出院。
图10-16 孤立动脉瘤后再次荧光造影
3.手术全过程
手术全过程见视频10-12。
视频10-12
4.术者评述
1）选择介入还是夹闭方式的原因。
后循环的动脉瘤多采用血管内治疗手段，很大程度上是因为在这个区域开颅和介入两种入路对于外科医生的难度有明显的区别。本例患者手术视频中也体现了这一特点，外科医生需要面对大量的后组颅神经、延髓旁的穿支血管，所有的操作几乎都是在神经之间的间隙中完成的。椎动脉入颅后迅速地向内侧深部走行，如遇到瘤体巨大，形成遮挡，载瘤动脉远心侧处理的难度会进一步增大。因此多数时候，该部位的动脉瘤如能采取介入的方式处理，很少会有医生或患者主动选择开颅手术。而对于累及PICA 起始部的动脉瘤，如要进行介入治疗，采用支架对PICA 进行血流重建无疑是必需的，而出血急性期会极大地增加在PICA 内放置支架的风险，一旦PICA 急性闭塞，造成后果往往是灾难性的。此外，为了避免载瘤动脉血栓可能会被迫降低瘤颈处的栓塞致密性、术后的双抗药物使用会影响潜在的分流或腰穿等，介入治疗在面对这类累及PICA 起始部的VA 动脉瘤时，较之开颅手术并不具有优势。反而，采用OA-PICA对PICA 进行血流重建后，可以直接孤立动脉瘤，彻底避免了术后再出血或复发的可能，因此即使是手术操作具有一定的难度，但许多具备丰富经验和高超显微操作技巧的神经外科医生仍然将其视为处理该类动脉瘤的首选方案。
2）分离枕动脉的要点。
术前通过触诊或超声在皮肤上描记出枕动脉主干的走行，采用钝性和锐性交替的方式进行分离，建议在显微镜下，保持术野清晰，逐层进行分离。切开两层相互交错的胸锁乳突肌和头夹肌后，下方是相对疏松的结缔组织，此刻向乳突根部小心分离，在头最长肌及二腹肌附着处深面、乳突沟内可以找到枕动脉主干，以此为起点向远端分离枕动脉，较粗大的枕动脉分支予以结扎后离断，细小的分支电凝后切断。分离过程中注意轻柔操作和间断打水湿润，避免造成枕动脉痉挛或脱水失活。分离直至枕动脉进入皮肤处为止，一般位于斜方肌和胸锁乳突肌的辅助点之间。其他操作注意事项同常规搭桥术的供体血管准备一样，在此不再赘述。
3）显露VA-PICA 动脉瘤的要点。
该手术需要显露PICA 穿硬脑膜入颅的一段，因此枕髁的磨除必不可少，磨除不够可能会导致硬脑膜向外牵开时形成明显的遮挡。向内侧需要轻柔地牵开小脑下外侧，可以清楚地看到走行在后组颅神经之间的椎动脉主干，以及更内侧的PICA、走向脑干的穿支血管。脑干上面穿支血管的保护需要贯穿整个操作的全过程。
4）供体及受体血管的保护。
OA 的分离在临床中较少会碰到，初期操作难免会分离时间较长，过程中需要注意保护供体血管的活力，建议以湿棉片覆盖裸露的OA，并间断以盐水冲洗。术者曾经遇到过供体血管保护不够，导致其活力下降，无法进行吻合的情况，后来通过上述方式加上罂粟碱湿润才得以挽救。另外，分离PICA 的时候也需尽可能得轻柔，视频中可见哪怕非常轻微的骚扰，也容易导致受体血管的痉挛，不过通过罂粟碱棉片湿敷及耐心等待数分钟，多数都会自行恢复。
5）其他的一点思考。
术中可见该例动脉瘤瘤体菲薄，即使是在进行了近端VA 及PICA 的夹闭后，此时仅剩远端VA 没有夹闭，但仍然能观察到瘤壁在血流的冲击下有节奏地搏动，也从侧面证实了，对于这类破裂的VA 动脉瘤，单纯进行近端阻断并不能一定有效阻止其再出血。
（于加省 陈如东）