左侧OA-PICA 搭桥术联合VA-PICA 动脉瘤夹闭病例
1.术前影像
术前造影显示左侧椎动脉V4 段有一较大的类圆形动脉瘤，近瘤体处载瘤动脉明显狭窄，呈现夹层动脉瘤特征，VA-PICA 段完全瘤化，PICA 由瘤体上发出，且PICA 较粗大，负责供应整个左侧小脑半球下半部分（图10-17）。
图10-17 术前影像
2.手术经过
1）体位及切口（图10-18）。
图10-18 体位及切口要求
该例患者采取侧俯卧位，同前一病例一样，术前在皮肤上描记出枕动脉走行，并采用拐杖形切口，基底部朝向内侧。
2）分离枕动脉（图10-19，视频10-13）。
图10-19 分离枕动脉
视频10-13
逐层分离枕后肌群，解剖显露枕动脉，方法见前一病例。
3）分离显露动脉瘤（图10-20，视频10-14）。
图10-20 分离显露PICA 动脉瘤
视频10-14
向上轻柔地抬起小脑下极，显露出巨大的动脉瘤体，其已将后组颅神经明显推挤，并可在动脉瘤内侧看到起自瘤体的PICA。
4）OA-PICA 搭桥（图10-21，视频10-15）。
图10-21 搭桥步骤
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视频10-15
搭桥操作步骤同前一病例。需要注意的是，采用侧俯卧位时，术野更容易受到积血的影响，这对于需要进行深部精细操作的术者，不论是心理还是体力上，都是更大的考验。因此更加强调开颅过程中严格止血，以及助手的无干扰冲洗清理术野。
5）荧光造影证实搭桥通畅（图10-22，视频10-16）。
松开临时夹，吻合口处的轻微渗血覆以止血材料，等待几分钟后便不再有活动性出血，因动脉瘤巨大，瘤体远端载瘤动脉难以显露，该例并未进行动脉瘤孤立，仅夹闭PICA 起始部。之后荧光造影证实搭桥通畅，PICA 血流重建成功。
图10-22 荧光造影证实搭桥通畅
视频10-16
6）术后造影（图10-23，视频10-17）。
图10-23 术后造影
视频10-17
术后造影证实搭桥通畅，枕动脉局部呈现一定程度痉挛状态，PICA 主干近、远端分支显影良好，供血不受影响，患者也没有相应症状。术中栓塞了动脉瘤及载瘤动脉。术后患者未发生任何神经功能障碍。
3.术后复发
患者术后3 个月再次感到头颈部疼痛，胀痛为主，来院复查证实左侧椎动脉-动脉瘤再通复发。患者接受了第2 次栓塞治疗，采用双微导管，分别从左侧VA 顺血流方向、右侧VA 逆向进入复发动脉瘤，补栓后再次造影证实动脉瘤及载瘤动脉闭塞完全。术后患者未出现任何神经功能障碍。随访至今，患者未再出现明显神经功能障碍，并于术后第3 年再次复查造影，见动脉瘤及载瘤动脉闭塞完全，桥血管及远端分支显影良好（图10-24、图10-25）。
4.术者评述
1）手术方式的选择：该例患者采取了OA-PICA 搭桥重建PICA 血流，择期通过介入方式栓塞动脉瘤及闭塞载瘤动脉。主要是考虑到患者瘤体巨大，手术当中难以充分显露载瘤动脉远端，无法在开颅术中做到孤立动脉瘤。而该例为未破裂动脉瘤，也为择期通过介入方式进行动脉瘤栓塞提供了安全的前提。
图10-24 术后3 个月造影
图10-25 术后第3 年造影
2）经验：对于部分未破裂的VA-PICA 动脉瘤，如OA-PICA 搭桥完成后，难以一期行动脉瘤孤立，可选择择期通过介入方式栓塞动脉瘤并闭塞载瘤动脉；而针对破裂的VA-PICA 动脉瘤，则应当争取在完成OA-PICA 血流重建后，一期进行动脉瘤孤立，以杜绝动脉瘤再出血风险。如遇到瘤体显露困难，杂交手术显然是更加合适的选择。
（于加省 陈如东）