5.术者述评

1）经典翼点入路还是翼点锁孔入路？

翼点锁孔入路最早被描述为“蝶骨嵴锁孔入路”，通常被认为是经典Yasargil 翼点入路的缩小版。但从显露范围看，翼点锁孔入路可达双侧Willis 环前部，包括对侧眼动脉、颈内动脉内侧、大脑中动脉M1 段、大脑前动脉A1 段、前交通动脉、后交通动脉，以及基底动脉顶端、双侧大脑后动脉P1 段、小脑上动脉，与经典翼点入路无明显差异。因而对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，两种入路均能直接、充分地解剖侧裂并处理病灶，并且切口均位于发际内而不影响外观。但经典翼点入路过程中需横断颞肌，文献报道的手术后颞肌萎缩、咬合疼痛等并发症的发生率并不低。而翼点锁孔入路在术者的改进下，将原来的颞肌横断改为平行肌纤维方向切开后向两侧牵开，并且从皮肤切口到开颅骨窗均明显缩小，入路过程得到简化，手术时间也相应缩短，患者手术后的不适感明显改善。

2）从近端解剖侧裂还是从远端解剖侧裂？(https://www.daowen.com)

解剖侧裂到达大脑中动脉分叉部动脉瘤的方式有2 种：①从侧裂基底部向远端分离，从颈内动脉分叉部开始显露M1 段。优点是能控制近端载瘤动脉，并且沿载瘤动脉分离不易迷路；但缺点是手术早期就需牵拉额叶，在深部狭小的术野中操作，并且可能诱发指向前下方与浅层蛛网膜粘连的动脉瘤发生破裂。主要适用于M1 段较短、位于动脉瘤体背侧难以控制者，指向上方者，侧裂远端打开困难者。②从侧裂远端向基底部分离，从M2 段远端逆向显露M1 段分叉部。优点是无须牵拉额叶底面，蛛网膜切开范围较小，容易辨认M2 段及M3 段，并据此推测动脉瘤的部位；但缺点是不易早期控制近端载瘤动脉。主要适用于破口指向前下方与侧裂蛛网膜紧密粘连的动脉瘤。该病例符合第二种解剖方式的适应证，但根据手术前影像学模拟观察，早期显露并控制M1 段是手术的关键点。锁孔手术本质上是一种理念，而非一种固定术式，“个体化”是其最大的特点，不仅体现在手术操作的过程，更体现在手术前的设计上。术者通过简单的皮肤切口改良，成功解决了早期控制载瘤动脉的关键步骤，充分体现了锁孔手术的个体化原则。

（朱 卿 陈爱林 戴纯刚）