5.术者述评

1）优势供血侧入路还是非优势供血侧入路？

前交通动脉瘤与颅内其他部位的动脉瘤不同，先天性发育异常与后天性血流冲击导致近乎所有前交通动脉复合体均存在轴向扭转变异，绝大多数患者均合并一侧A1段发育不良及另一侧优势供血。多数手术者习惯于采用优势供血侧入路，以便在手术中能早期控制动脉瘤的供血，从而提高手术安全性。但由于扭曲变异的存在，在优势供血侧入路下往往会出现正常载瘤动脉与瘤颈重叠而无法直视观察、操作的情况，并且也无法有效清除可能合并的对侧额叶脑内血肿。而采用非优势供血侧入路时，能更容易地展开双侧A2 段起始部，有利于直接观察与处理瘤颈的两侧，并能更好地保护穿支血管。在这点上，仔细观察模拟手术入路方向的三维血管重建影像，有助于选择最合适的手术入路。

2）选择短夹子还是长夹子？(https://www.daowen.com)

视神经非常脆弱，且其功能重要性在所有颅神经中位居前列，因而在手术中对其神经纤维和供血血管的保护至关重要。前交通动脉瘤恰位于视神经、视交叉上方，手术后的额叶复位过程将使夹子柄部向下方移位，靠近并压迫视神经，特别是患者起身直立后，重力的作用将加剧这种效应。因此，术者在前交通动脉瘤手术中偏好于选择稍长的夹子，以便其柄部能倒伏在骨性的蝶骨平台上，而不是敏感的视神经上。但长夹子的灵活性不如短夹子，且目前商品化的动脉瘤夹并非所有型号均有长夹子。因而，若使用短夹子，手术后期必须确认其柄部是否会倒伏在视神经上，必要时在两者之间垫入小片吸收性明胶海绵或人工硬脑膜，即能起到很好的保护作用。

（朱 卿 陈爱林 戴纯刚）