5.术者述评

1）是近端载瘤动脉阻断，还是临时夹闭破口，还是临时孤立动脉瘤？

临时阻断技术实际上是近端载瘤动脉临时阻断、临时夹闭破口、临时孤立动脉瘤三者的个体化组合。一般情况下，临时阻断近端载瘤动脉已能部分降低动脉瘤张力，联合临时夹闭破口，往往能充分游离瘤体而无须担心破口出血，实际上此时已将破裂动脉瘤转变为未破裂动脉瘤。但对于宽颈的后交通动脉瘤，为防止夹子滑脱，瘤体张力仍需进一步降低。多数情况下，同时阻断远端颈内动脉是一种有效的措施。但后交通动脉瘤多数合并胚胎型大脑后动脉，血流冲击和局部涡流是动脉瘤形成的主要原因，即使阻断动脉瘤近、远端的颈内动脉，也不能解决后循环系统通过后交通动脉逆行代偿的动脉压力。这种情况下，进一步阻断后交通动脉势在必行。

2）载瘤动脉能否阻断？如何阻断？(https://www.daowen.com)

临时阻断载瘤动脉的主要风险是缺血性并发症。一方面，因临时阻断载瘤动脉或孤立动脉瘤造成血流中断；另一方面，因阻断操作造成载瘤动脉斑块破裂或血管内皮损伤引起局部夹层或远端栓塞性事件。因此，手术前预判载瘤动脉是否可用于临时阻断至关重要。术者对所有的后交通动脉瘤患者常规行头部CTA 检查，利用MIP 序列重建瘤颈周围的载瘤动脉影像，能同时显示管腔和硬化斑块，临床证实其敏感性优于DSA，有助于在手术前判断是否可阻断；若不可行，可预先在手术前显露颈部颈内动脉用于手术中控制。在脑深部空间，已有的夹子将限制后续夹子的放置，操作自由度将随其数量增加而下降。因此，使用临时阻断技术也应遵循“尽可能少用夹子又足够处理动脉瘤”的原则。术者首选夹闭动脉瘤破口，然后视情况逐渐增加近端载瘤动脉阻断、远端载瘤动脉阻断，最后考虑临时孤立动脉瘤。夹闭破口一般选择闭合力足够但又尽可能短的直形永久型动脉瘤夹（如FT740T，BBraun），以便游离瘤体时妨碍最小且夹力足够抵抗血流冲击。而临时阻断载瘤动脉时，一般选择短弧形临时型动脉瘤夹（如FT242T，BBraun），将弧形朝向操作区域外侧，尽可能减少夹子柄部的干扰。颈内动脉较短时，若需临时孤立动脉瘤，也可将其远端阻断部位选择在颈内动脉分叉部附近的大脑前动脉和大脑中动脉起始部，以增加动脉瘤周围的操作空间。

（朱 卿 陈爱林 戴纯刚）