五、治疗要领
治疗脑动脉闭塞性疾病的外科方法很多，包括球囊血管成形术、狭窄处补片管腔扩大术、动脉内膜切除术、头-臂动脉架桥术、颅外-颅内动脉吻合术、大网膜移植术以及几种方法的联合等。现就其主要方法简要介绍。
（一）头-臂动脉架桥术
适合颈胸部大动脉的狭窄或闭塞引起的脑缺血。架桥的方式有多种，应根据动脉闭塞的不同部位来设计。常用术式包括：颈总-颈内动脉架桥、锁骨下-颈内动脉架桥、主动脉-颈总动脉架桥、椎动脉-颈总动脉架桥、主动脉-颈内和锁骨下动脉架桥、主动脉-颈总和颈内动脉架桥、锁骨下-颈总动脉架桥、锁骨下-锁骨下动脉架桥等。架桥所用的材料为涤纶或聚四氟乙烯制成的人造血管，较小的动脉之间也可用大隐静脉架桥。
（二）颈动脉内膜切除术
动脉内膜切除术可切除粥样硬化斑块而扩大管腔，同时可消除产生栓子的来源，经40多年的考验，证明是治疗脑缺血疾病有效的外科方法，其预防意义大于治疗意义。1986年Quest估计，美国每年约进行85000例颈动脉内膜切除术。但我国文献中关于颈动脉内膜切除术的资料很少，可能与对此病的认识不足与检查不够充分有关。颈部动脉内膜切除术适用于治疗颅外手术“可以达到”的病变，包括乳突-下颌线（从乳突尖端到下颌角的连线）以下的各条脑动脉，其中主要为颈总动脉分叉部。
1.适应证
手术对象的选择应结合血管病变和临床情况。血管病变：①症状性颈动脉粥样硬化性狭窄大于70%。②对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄大于50%，无症状者狭窄大于60%的应积极行CEA。③检查发现颈动脉分叉部粥样硬化斑不规则或有溃疡者。
临床情况：①有TIA发作，近期内多次发作者。②完全性卒中患者伴有轻度神经功能缺失者，为改善症状和防止再次卒中。③慢性脑缺血患者，为改善脑缺血和防止发生卒中。④患者有较重的颈动脉狭窄但无症状，因其他疾病行胸、腹部大手术，为防止术中发生低血压引发脑缺血，术前可行预防性颈内动脉内膜切除术。⑤无症状性血管杂音患者，经检查证明颈内动脉管腔狭窄严重（＞80%），而手术医师如能做到将手术死亡率+致残率保持在3%以下，则应行内膜切除术。正常颈动脉管径为5～6mm，狭窄超过50%时即可出现血管杂音，超过85%或直径为1～1.5mm时杂音消失。杂音突然消失提示管径极度狭窄。颈内动脉高度狭窄而又不产生症状，有赖于对侧颈动脉和椎动脉的侧支循环，该类患者虽无症状但卒中的危险性却很大。
2.多发性病变的处理原则
多发性病变指一条动脉有两处以上的病变，或两条以上的动脉上都有病变。多发性病变存在手术指征时，应遵循以下原则：①双侧颈动脉狭窄，仅一侧发生TIA，不管该侧颈动脉狭窄程度如何，先行该侧手术。②双侧颈动脉狭窄，而TIA发作无定侧症状，一般归因于后循环供血不足；如一侧颈动脉狭窄＞50%，先行该侧手术，以便通过Willis环增加椎-基底动脉的供血，如一侧手术后仍有TIA发作，再考虑对侧手术，两次手术至少间隔4周。③一侧颈动脉狭窄，对侧闭塞者，TIA往往与狭窄侧有关，只做狭窄侧手术。④颈内动脉颅内、颅外段均狭窄，先处理近侧的病变，若术后症状持续存在，或颅内段狭窄严重，可考虑颅内-颅外架桥。⑤颈动脉、椎动脉均有狭窄，先处理颈动脉的病变，若术后无效，再考虑做椎动脉内膜切除术，或其他改善椎动脉供血的手术。⑥双侧颈动脉狭窄，先处理狭窄较重侧，视脑供血改善情况决定是否处理对侧。⑦两侧颈动脉狭窄程度相等时，先“非主侧”，后“主侧”。“主侧”血流量大，可通过前交通动脉供应对侧。先做非优势半球侧，可增加优势半球的侧支供血，以便下次做优势半球侧时增加阻断血流的安全性。两侧手术应分期进行，相隔时间至少1周。⑧颈内动脉闭塞同时有颈外动脉狭窄，疏通颈外动脉后可通过眼动脉增加颈内动脉颅内段的供血。当颈外动脉狭窄超过50%时，即有手术指征。
3.手术禁忌证
①脑梗死的急性期，因重建血流后可加重脑水肿，甚至发生脑内出血。②慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者，手术使血管再通的成功率和长期通畅率很低。③严重全身性疾病不能耐受手术者，例如心脏病、严重肺部疾病、糖尿病、肾脏病、感染、恶性肿瘤和估计手术后寿命不长者。
4.手术并发症及防治(https://www.daowen.com)
（1）心血管并发症：颈动脉狭窄患者多为高龄患者，常合并有冠心病、高血压等心血管疾病。术前应严格筛选，术后严格监测血压、心电图，发现问题，及时处理。
（2）神经系统并发症：术后近期卒中的原因多见于术中术后的微小动脉粥样硬化斑块栓子栓塞、术中阻断颈动脉或术后颈动脉血栓形成而致脑缺血，最严重的为术后脑出血。因而术后应严密观察血压等生命征变化，如有神经症状发生，应立即进行CT扫描或脑血管造影，如果是脑内出血或颈动脉闭塞须立即进行手术处理。绝大多数（＞80%）神经系统并发症发生于手术后的1～7d，多因脑栓塞或脑缺血所致。如脑血管造影显示手术部位有阻塞或大的充盈缺损，需再次手术加以清除。如动脉基本正常，则多因脑栓塞所致，应给予抗凝治疗。
（3）切口部血肿：出血来源有软组织渗血及动脉切口缝合不严密漏血，大的血肿可压迫气管，须立即进行止血，紧急情况下可在床边打开切口以减压。
（4）脑神经损伤：手术入路中可能损伤喉上神经、舌下神经、迷走神经、喉返神经或面神经的下颌支，特别是当颈动脉分叉部较高位时，损伤交感神经链可发生霍纳综合征；手术前应熟悉解剖，手术中分离、电凝、牵拉时应注意避免损伤神经。
（5）补片破裂：多发生于术后2～7d，突然颈部肿胀、呼吸困难。破裂的补片多取自下肢踝前的大隐静脉，而取自大腿或腹股沟部的静脉补片则很少破裂。静脉补片不宜过宽，在未牵张状态下其宽度不要超过4mm。
（6）高灌注综合征：长期缺血使脑血管极度扩张，内膜切除后血流量突然增加而脑血管的自动调节功能尚未恢复，以致rCBF和血流速度急骤增高，可出现各种神经症状，少数发生脑内血肿，多见于颈动脉严重狭窄的患者，发生率约为12%。对高度狭窄的患者应行术后TCD或rCBF监测，如发现高灌注状态，应适当降低血压。
（三）颅外颅内动脉吻合术
颅外颅内动脉吻合术（extracranial-intracranial arterial bypass，EIAB）的理论根据是，当颈内动脉或椎-基底动脉发生狭窄或闭塞而致脑的血流量减少时，运用颅外-颅内动脉吻合技术，使较少发生狭窄或闭塞的颅外动脉（颈外动脉系统）直接向脑内供血，使处于脑梗死灶周围的缺血半暗区和处于所谓艰难灌注区的脑组织得到额外的供血，从而可以改善神经功能，增强脑血管的储备能力，可以增强对再次发生脑栓塞的耐受力。
1.EIAB的手术适应证
①血流动力学因素引起的脑缺血：颈动脉狭窄或闭塞患者，有15%的病变位于颅外手术不可到达的部位，即位于乳突尖端与下颌角的连线以上的部位，这样的病变不能行颈动脉内膜切除术，但可以造成脑的低灌注状态。此外，多发性动脉狭窄或闭塞也是低灌注状态的原因。低灌注状态经内科治疗无效者是EIAB的手术指征。②颅底肿瘤累及颈内动脉，切除肿瘤时不得不牺牲动脉以求完全切除肿瘤者，可在术前或术中行动脉架桥术以免发生脑缺血。③梭形或巨大动脉瘤不能夹闭，行载瘤动脉结扎或动脉瘤孤立术者。
2.EIAB的手术方式
常用的手术方式有颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA）和脑膜中动脉-大脑中动脉吻合术（MMA-MCA）等。